专家权威解读｜糖尿病并发症——隐藏在糖尿病背后的“杀手”

近年来我国成人糖尿病患病率持续上升，最新统计数据显示，我国成年人糖尿病发病率为12.8%，糖尿病前期患病率达到35.2%，也就是说每年约有5%~10%的人会发展为糖尿病。糖尿病本身的症状就是多饮、多食、多尿，并不是一种特别严重的疾病。但是，对于血糖管控不好的人来说，血糖长期处于较高的状态会使大血管、微血管、神经系统受损，导致全身各个器官发生病变，出现并发症，这才是糖尿病的可怕之处。

近日，由中国农村卫生协会主办的“健康中国，赋能县域”—全科医师系列培训课程第25期，特邀云南红河州第一人民医院袁乔英教授担任主持，中山大学附属第一医院李延兵教授、济南市中西医结合医院亓翠玲教授担任会议讲者，就2型糖尿病并发症的治疗现状、研究成果及临床诊疗实例进行了解读与分享，以进一步提基层医务人员对糖尿病并发症的诊疗能力。    

糖尿病会引发各种严重的并发症

糖尿病并发症分为急性并发症和慢性并发症。李延兵教授指出，随着防治水平的提高，糖尿病急性并发症的发病率越来越少，其中最常见的急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态。除了来势汹汹的急性并发症外，我们更应该关注的是慢性并发症这个“长期潜伏的杀手”。

糖尿病慢性并发症主要由血管病变引起，通常分为大血管病变和微血管病变。对于糖尿病大血管并发症，李延兵教授介绍，糖尿病患者中，每10个人就有8个人死于心血管事件；糖尿病患者脑卒中的发生风险比一般人群增加2-4倍；另外，外周血管病变是导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因。

糖尿病微血管并发症包括糖尿病眼病、糖尿病肾病和糖尿病神经病变。李延兵教授指出，糖尿病眼病是糖尿病累及视网膜而导致的，是成年人致盲的首要原因；糖尿病肾病是慢性肾脏病和终末期肾脏病（肾衰竭）的重要原因；糖尿病累及周围神经会导致糖尿病周围神经病变，患者会出现四肢远端麻木、瘙痒、疼痛等感觉异常，严重者甚至会导致截肢。

重视糖尿病并发症，综合治疗是关键

对于病程长、年龄大和已经发生过糖尿病并发症或伴有多个心脑血管风险因素的糖尿病患者来说，对多重危险因素的综合干预才能显著降低糖尿病患者并发症的发生。

李延兵教授介绍，2型糖尿病的综合治疗策略，包括血糖、血压、血脂、超重、肥胖、高凝状态的控制等。她强调，生活方式干预，包括饮食控制和适量运动，是糖尿病综合治疗的基础。在此基础上，可根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度，确定个体化的控制目标，并选择合适的药物进行治疗。

“目前，在糖尿病并发症药物治疗方面，特别是针对微血管并发症的药物，还没有突破，亟需通过理论创新取得微血管病变治疗的突破。”李延兵教授表示，近年来，中医药体系在糖尿病并发症治疗方面做了很多努力，取得了很好的成绩。络病理论指导下研发的津力达颗粒，治疗糖尿病的疗效得到了临床研究的证明，也获得了《中国2型糖尿病防治指南（2017/2020版）》《国家基层糖尿病防治指南（2022）》等多部指南共识的推荐。

李延兵教授介绍，津力达颗粒改善2型糖尿病胰岛素抵抗和血管并发症的临床研究显示，对于新诊断的2型糖尿病伴有尿微量白蛋白异常的患者，在基础治疗+二甲双胍的基础上联用津力达颗粒，患者尿微量白蛋白、尿白蛋白/尿肌酐（MAI/C）降低的疗效显著优于基础治疗+二甲双胍组（P<0.05），这提示津力达颗粒具有保护微血管的作用。另外，津力达组治疗后患者颈动脉内膜中层厚度（1.00mm）较治疗前（1.08mm）显著降低（P<0.01），这提示津力达颗粒可以保护大血管。

津力达颗粒改善糖尿病周围神经病变的临床研究显示，基础治疗联用津力达颗粒，可显著改善糖尿病患者麻木、疼痛的症状，同时提高神经传导速度（P<0.05）。

在治疗糖尿病视网膜病变方面，李教授介绍，与对照组（羟苯磺酸钙胶囊）相比，津力达颗粒联合通心络胶囊治疗2型糖尿病非增殖期视网膜病变疗效明显，其作用可能与调节糖脂代谢、改善胰岛素抵抗和降低血清炎症因子等有关。

津力达颗粒对老年冠心病伴糖耐量减低者预后影响的研究显示，基础治疗联用津力达颗粒可显著降低患者心血管事件发生率（7.69%vs. 21.53%，P＜0.05）。

在作用机制方面，李延兵教授介绍，研究显示，津力达颗粒在提高胰岛素敏感性、降低炎症因子、升高抗氧化因子、降低胰高血糖素分泌增多、升高GLP-1水平等方面具有很好的作用。因此，可产生疗效确实的对并发症干预的效果。

“津胍方案”为血糖控制不达标患者带来升级方案

糖尿病患者除了血糖升高外，还常常伴有高血压、血脂异常、肥胖等。这些合并症都会使糖尿病并发症的发生风险、进展速度及危害显著增加。亓翠玲教授结合临床情况分享了一例合并多种疾病糖尿病患者的诊疗实例。

病例：患者，男性，87岁，于5年前治疗“冠心病”同时确诊患有糖尿病，给予生活方式干预和二甲双胍治疗，平素空腹血糖控制在6-7mmol之间，餐后血糖在10-11mmol/L。近2周，患者自觉胸闷、气短反复发作。经检查诊断为2型糖尿病，伴高脂血症、高血压病（很高危险组）、冠状动脉粥样硬化性心脏病。患者餐后血糖、血脂均较高，糖化血红蛋白7.4%，体重指数28.5kg/m²，是典型的腹型肥胖患者。当前治疗方案为：拜阿司匹林、阿托伐他汀、厄贝沙坦和二甲双胍。

综合考虑患者目前存在的问题，即血糖控制不达标、合并心脑血管疾病及高脂血症，结合津力达颗粒的组方、疗效及《中国2型糖尿病防治指南》对津力达颗粒的推荐，在原有治疗方案的基础上，给患者加用了津力达颗粒。经过12周的治疗，患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白（6.4%vs.7.4%）均明显下降，体重指数也从原来的28.5kg/m²下降到27.1kg/m²。除此之外，患者口干、口渴、乏力的症状也明显改善。

亓翠玲教授在对该病例进行总结时指出，津力达颗粒适用于2型糖尿病，尤其是合并血脂异常或超重/肥胖的患者，能明显改善患者的临床症状。同时对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，服用津力达颗粒的安全性良好。亓教授提示，对于初次应用津力达颗粒的患者，建议连续服用3个月以上，效果更佳。

小结

近年来，中央和地方各级政府部门不断推进和加快分级诊疗制度，促进工作重心下移、资源下沉，而分级诊疗的关键就在于强基层。基层医师作为中国医疗卫生事业的基础支撑力量，承担着初级卫生保健和基础诊断治疗的巨大责任和压力。基层医生（尤其乡村医生）在其中扮演特殊而重要的角色。然而由于日常的工作繁琐，基层医务人员缺少学习机会。如何加强基层医生培训，提高基层医生的医疗技术水平和服务能力，显得至关重要。

由中国农村卫生协会主办的“健康中国，赋能县域”项目，是行业内提升基层卫生人员诊疗水平的全国性公益项目，致力于不断加强基层医务人员的继续教育。项目自2021年7月启动至今，已开展基层医师赋能学术活动近2万场，县乡镇居民健康科普近5000场。主办方表示，今年7月的周年之际将正式开展第二年计划，继续通过贴近基层的培训内容为广大基层人才提供更多帮助，期待更多基层医务人员积极参与，助力健康中国建设！