医保实行市级统筹，快来了解2021年河南省驻马店市的医保政策吧

　　2021年我市开始实施统一的医保政策，下面就请大家来了解一下我们市的医保各项政策吧!说不定您正好就用得着呢!

　　职工医保政策

　　统筹基金最高支付限额：一个自然年度内统筹基金累计最高支付限额为8万元。

　　住院待遇：(一)统筹基金起付标准。首次住院的起付标准为：一级及以下定点医疗机构400元、二级定点医疗机构600元、三级定点医疗机构900元、市外定点医疗机构1500元。中医(中西医结合)医院以中医治疗为主的疾病起付线在当地同级综合医院基础上降低100元。参保人员在一个年度内多次住院的，第二次及以上住院的起付标准减半计算。恶性肿瘤患者在一个医保年度内放化疗(含靶向治疗、免疫治疗)只支付一次起付标准;重症尿毒症患者透析治疗不再设起付标准。参保人员一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院、转诊转院到不同医院住院治疗不间断的，视为一次住院。符合政策规定的住院医疗费未超过统筹基金起付标准的，不视为一次住院。恶性肿瘤患者在一个医保年度内放化疗(含靶向治疗、免疫治疗)只支付一次起付标准;重症尿毒症患者透析治疗不再设起付标准。参保人员一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院、转诊转院到不同医院住院治疗不间断的，视为一次住院。符合政策规定的住院医疗费未超过统筹基金起付标准的，不视为一次住院。

　　(二)统筹基金支付比例：起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例为：在职职工在一级及以下医疗机构90%、二级医疗机构85%、三级医疗机构80%，退休人员相应提高5%。转外就医按照医疗机构级别在以上基础上分别降低5%。使用基本医疗保险药品目录中乙类药品，先由参保人员自付10%(集中采购药品、重特大疾病药品参保人员自付比例按照国家及省有关规定执行)，再按基本医疗保险的规定支付;血液及血液制品个人首付比例为20%;诊疗和服务设施目录中乙类诊疗项目和医疗服务设施的，先由参保人员自付20%，再按基本医疗保险的规定支付;国家谈判药品按照乙类药品管理，其限定支付范围按照国家规定执行。

　　(三)住院床位费支付标准：一级及以下医疗机构9元，二级医疗机构15元，三级医院18元，重症监护病房100元。低于每日最高限价的据实支付。新建病房、改造病房中监护病房、层流洁净病房按监护病房、层流洁净病房收费标准限价支付，低于每日最高限价的据实支付;超出部分由参保人员个人负担。

　　(四)异地居住：退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员、在异地居住生活的人员、用人单位派驻异地工作或异地长期务工人员，按规定办理异地就医备案后，在异地就医住院发生的符合政策规定的医疗费用实行即时结算的，执行就医地医保目录，未实行即时结算手工报销的，执行参保地医保目录，统筹基金起付标准和支付比例按我市同等级定点医疗机构标准执行。

　　(五)外转诊：受医疗条件所限或病情需要等原因向外地转诊转院的人员，实行就医前备案管理，备案后异地住院医疗费用即时结算，统筹基金起付标准和支付比例按照我市转外就医规定执行。

　　(六)急诊抢救：参保人员因急诊、抢救在我市非定点医疗机构就诊住院的，按规定办理备案后，统筹基金起付标准和支付比例按照转外就医执行。

　　(七)参保人员到外地出差、探亲、旅游等期间，患病需急诊抢救的可就近住院，在住院之日起7个工作日内补办备案的，可在所就诊医疗机构直接结算，统筹基金起付标准和支付比例按照我市异地就医执行。未按规定办理备案手续或非急诊抢救住院治疗所发生的医疗费用，经核查属实的，报销比例下降20%。

　　城乡居民医保政策

　　居民医保基金年度最高支付限额为15万元。

　　(一)医院类别、起付标准和报销比例如下：

　　医院范围

　　起付标准(元)

　　报销比例

　　乡镇卫生院(含一级民营医院)

　　(社区医疗卫生机构)

　　200(贫困人口100)

　　201-800元70%

　　800元以上90%

　　二级或相当规模以下(含二级医院)

　　500

　　501-1500元65%

　　1500元以上85%

　　市级二级或相当规模以下

　　(含二级医院)

　　600

　　601—3000元55%

　　3000元以上75%

　　市级三级医院

　　1200

　　1201—4000元55%

　　4000元以上75%

　　省级二级或相当规模以下

　　(含二级医院)

　　600

　　601—4000元55%

　　4000元以上75%

　　省级三级医院

　　2000

　　2001—7000元50%

　　7000元以上68%

　　省外医院

　　2000

　　2001—7000元50%

　　7000元以上68%

　　(二)中医(中西医结合)医院以中医治疗为主的疾病起付线在当地同级综合医院基础上降低100元。

　　(三)城乡居民生育保险待遇：参保居民符合计划生育政策规定的住院分娩发生的政策范围内的医药费用纳入居民医保基金支付范围。实行定额补偿，补偿标准为：顺产医保定额支付600元，剖腹产定额支付1600元。妊娠期间因并发症、合并症病理性产科所发生的医疗费用按照住院待遇保障。

　　医保不予报销的范围

　　1.应当从工伤保险基金中支付的;

　　2.应当由第三人负担的;

　　3.应当由公共卫生负担的;

　　4.在境外就医的;

　　5.体育健身、养生保健消费、健康体检;

　　6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

　　生育保险待遇

　　用人单位职工按规定参加基本医疗保险并按时足额缴纳医保费的，从首次缴费起满3个月(不含补缴时间)后享受生育医疗费用、计划生育医疗费用待遇。生育保险对医疗机构实行定点管理。非因急诊在我市非基本医疗保险定点医疗机构发生的生育医疗费用，统筹基金不予支付。

　　(一)参保女职工怀孕6个月以上分娩或终止妊娠发生的医疗费用定额补贴，生育保险基金按以下限额标准支付：1.门诊产前检查：市级医院300元;县级200元;2.正常分娩：市级1000元/例;县级800元/例;3.异常分娩：市级1600元/例;县级1300元/例;4.剖宫产：市级2600元/例;县级2200元/例;5.剖宫产伴子宫肌瘤切除、卵巢囊肿切除术、子宫切除术等其他手术：市级3000元/例;县级2600元/例。

　　(二)计划生育医疗费用定额补贴标准为：

　　1.放环置、取出宫腔内节育器：市级：80元/例;县级50元/例;

　　2.输精管结扎术：市级800元/例;县级600元/例;

　　3.输卵管结扎术：市级1000元/例;县级800元/例;

　　4.输精(卵)管复通术：市级2000元/例;县级1500元/例;

　　5.早期妊娠需在门诊终止妊娠：市级120元/例;县级100元/例;

　　6.12周以上住院终止妊娠：市级600元/例;县级400元/例。

　　7.女职工因生育引起的并发症(含异位妊娠、葡萄胎)，年度内最高支付限额：市级医院3000元/例;县级2600元/例。

　　(三)男职工配偶(无工作单位)生育发生的医疗费实行定额补助，补助金额为上述(一)标准的50%。

　　(四)用人单位(不含机关和全额拨款事业单位)职工参加基本医疗保险且分娩或实施计划生育手术前连续足额缴费12个月(含)以上(不含补缴时间)的，可享受生育津贴。不符合上述规定的，基本医疗保险基金不予支付生育津贴，按原渠道自行解决。

　　生育津贴按日计发，日标准按照女职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资除以30计算，从生育保险基金中支付。生育津贴低于女职工生育或者实施计划生育手术前工资水平的，差额部分由用人单位补足。

　　(五)用人单位女职工计划内生育或者终止妊娠，在下列休假时间内享受生育津贴：

　　1.妊娠满28周以上生育的，享受98天生育津贴;剖宫产的增加15天的生育津贴;多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天的生育津贴;晚育的增加90天的生育津贴;

　　2.妊娠满12周不满28周流产，享受42天的生育津贴;

　　3.妊娠满8周不满12周流产，享受30天的生育津贴;

　　4.妊娠不满8周流产的，享受15天的生育津贴。

　　(六)施行节育措施的参保人员享受节育假，在下列休假时间内享受生育津贴：放置、取出宫内节育器的，自手术之日起休息2天;放置、取出皮下埋植剂的，休息3天;施行输精管结扎的，休息7天;施行输卵管结扎的，休息21天。施行终止妊娠手术同时采取下列节育措施的参保女职工，再增加以下假期：放置宫内节育器的休息2天;施行输卵管结扎的休息10天。

　　(七)生育产假、延长增加产假和计划生育手术休假期间，党政机关和全额拨款事业单位女职工工资由原渠道解决。

　　(八)治疗不孕症或实施辅助生殖术(如试管婴儿)治疗发生的费用医保基金不支付。

　　(九)用人单位未按规定参加生育保险的，职工享受生育保险待遇的有关费用由该用人单位按照本细则规定的标准支付。