CNS感染 | 脑子里的水是哪里来的？怎么会脑积水呢？

　　“脑子进水”在我们的日常生活中是一句难听的话，但实际上，人的大脑中还真有水，那就是“脑脊液”。它可不是普通的水，是人体内有着特殊作用、不断流动更新的“水”。当脑脊液吸收不足、分泌过多或循环受阻，可能会导致脑积水。今天，一起来了解脑脊液、脑脊液循环和脑积水!

　　脑脊液的基本知识

　　生理情况下，脑脊液是无色透明、清亮、呈弱碱性的液体，比重1.004~1.008，渗透压与血浆大致相等。脑脊液充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内，略带粘性。脑脊液中的蛋白质、葡萄糖、Ca2+、K+、HCO3-含量低于血浆，Na+、Mg2+、CL-含量则略高于血浆，还含有氨基酸、维生素、酶、微量重金属以及多种神经递质、神经激素等。

　　正常情况下，脑脊液没有或仅含有少量细胞，每微升为0~8个，以单核细胞和淋巴细胞为主，不含红细胞。正常成人的脑脊液量为140~180ml,平均为150ml。两个侧脑室容纳脑脊液20~30ml，第三和第四脑室容纳脑脊液5~10ml，脑蛛网膜下腔容纳脑脊液20~30ml，脊髓蛛网膜下腔容纳脑脊液70~80ml。脑脊液压力于侧卧位为0.78~1.76kPa (80~180mmH2O)。

　　脑脊液的成分、总量以及压力相对稳定，处于生成、流动和吸收的动态循环中，这也保证了中枢组织的营养代谢需要以及整体微环境的稳定，并对维持颅内压的相对稳定起到重要作用。

　　脑脊液是如何形成的?

　　脑脊液主要由各脑室中的脉络丛产生，占80%~85%，其余则由软膜、蛛网膜的毛细血管和脑部细胞外液经过脑室的室管膜上皮渗出。侧脑室是脉络丛最为丰富的部位，因此是脑脊液生成的主要部位。

　　脉络丛的结构有三种成分：内侧为毛细血管，中间为结缔组织，外侧为脉络丛上皮。血浆过滤液先经血管内皮细胞的窗孔和细胞间隙进入结缔组织基质，而后经脉络丛上皮细胞的侧面和底面进入上皮细胞，再由胞质内小泡将其送到细胞顶端的微绒毛，微绒毛内的吞饮小泡破裂将其内成分排入脑室，成为脑脊液。微绒毛单向开放，只向脑室腔和蛛网膜下腔分泌脑脊液。

　　脑脊液产生的速度为每分钟0.35~0.4ml，经5~6h就可更新50%的脑脊液，每昼夜更新4~5次。

　　关于脑脊液循环

　　脑室系统相互连接，最上面的两个并列为左右侧脑室，左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液向下通过室间孔连接第三脑室，与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起经中脑导水管进入第四脑室，并与该处产生的脑脊液汇合，经正中孔和两个外侧孔到达蛛网膜下腔，少部分可入脊髓中央管。脑脊液循环至脊髓蛛网膜下腔的终池时，再由下向上，循环至大脑背面，在上矢状窦内蛛网膜颗粒吸收入血。蛛网膜颗粒上的绒毛突入硬脑膜静脉窦，充当单向瓣膜作用，防止脑脊液倒流。

　　当脑脊液循环受阻或吸收不足、分泌过多，可能会发生脑积水。

　　脑积水有哪些类型?

　　脑积水有多种分类原则，依据流体动力学可将脑积水分为梗阻性和交通性。

　　梗阻性脑积水又称非交通性脑积水，是脑脊液循环通路有梗阻所致，使脑脊液流入蛛网膜下腔的通路发生障碍，梗阻部位多见于室间孔、导水管和第四脑室出口等处。其特征是梗阻以上部位脑脊液过多的积聚，导致脑室扩大，颅内压增高，可伴随因为脑脊液的挤压所导致的继发性脑实质萎缩。病因位于第四脑室出口或其近端，脑室内脑脊液不与蛛网膜下腔相通。

　　交通性脑积水是由脑脊液的吸收不畅所引起的病理现象。在交通性脑积水中，脑室之间各个孔道都是通的，但问题出在蛛网膜下腔，导致脑脊液可以到达蛛网膜下腔，但不能通过蛛网膜颗粒被吸收。病因位于第四脑室出口远端，脑室内脑脊液可与蛛网膜下腔相通。

　　脑积水根据颅内压力大小还可分为高压型、正常压力型(颅内压80-200mmH2O)和低压型。

　　哪些病因会引起脑积水?

　　1.先天性因素：中脑导水管畸形，小脑扁桃体下疝畸形，室间孔闭锁畸形 (第四脑室正中孔或侧孔闭锁)，脑血管畸形，脊柱裂等。

　　2.感染因素：感染性脑膜炎、脑炎时增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环通路;炎症反应同时也可以使脑池、蛛网膜下腔和蛛网膜粒粘连闭塞，造成脑脊液循环和吸收障碍。

　　3.各种原因所致的颅内出血、颅内肿瘤等：外伤、脑出血、某些遗传性代谢病、围产期及新生儿窒息、严重的维生素 A 缺乏等疾病，使血液有机会进入脑脊液，引起纤维增生，可阻塞脑脊液循环通道;肿瘤生长过程中，压迫、阻塞脑脊液循环通道。

　　脑积水的临床表现

　　脑积水会使颅内压升高，脑组织受压引起脑功能障碍，严重时可形成脑疝危及生命。经典临床表现为：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿以及认知障碍、步态不稳、尿失禁三联征。

　　脑积水有时可无高颅压表现，考虑是由于脑实质顺应性增加导致，脑实质类似一块吸水能力极强的海绵，使颅内压升高不明显。特发性正常颅压脑积水多见于老年人，表现为功能障碍三联征和正常脑脊液压力，临床中无明确病因，容易误诊为老年痴呆、帕金森氏病。

　　脑积水的影像学表现

　　脑积水的诊断需要综合很多因素，CT和MR是脑积水常用的诊断方法。简单来讲，影像学检查见脑室扩大，其中Evans指数(同一层面上额角最大宽度/最大双顶径)是作为描述脑室扩张的指标，即Evans指数大于0.33可怀疑存在脑积水，但其敏感性不高，并非所有脑积水患者都满足Evans指数标准。

　　梗阻性脑积水影像学表现为梗阻部位以上脑室异常扩大，以下平面脑室正常或缩小，梗阻部位有时可见肿瘤或出血;交通性脑积水影像学表现为脑室系统普遍扩大，脑沟变浅或消失。

　　撰文：李宁

　　编辑：周媛媛

　　审核：秦艳丽