老年人吞咽功能障碍，怎么应对？

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　　“医生，我只是给我爸喝了两天营养液，他怎么就得吸入性肺炎了?”很多朋友都有类似的困惑。其实，引起吸入性肺炎的罪魁祸首往往是“吞咽功能障碍”。什么样的人容易出现吞咽功能障碍?吞咽障碍如何早发现?怎么康复吞咽功能?今天，北京协和医院重症医学科医生就来为您答疑解惑——

　　什么样的人容易出现吞咽功能障碍?

　　吞咽是从口腔、咽部到食道的复杂动作，看似简单，但涉及许多肌肉、神经，阻碍这一通道通畅或者损伤相关肌肉神经的疾病都有可能引起吞咽困难。

　　有些疾病会影响吞咽动作的完成。如脑卒中、脊髓损伤、帕金森病等神经系统疾患可导致吞咽动作受阻。

　　有些疾病影响食物进入或通过食道，比如食管憩室、食管肿瘤、胃-食管反流病、食管炎、食管贲门失弛缓。

　　其他系统疾病如硬皮病造成组织僵化，会影响食管下括约肌的功能。

　　有些特殊的状态，如气管插管、气管切开的患者，其下颌、双唇、舌、软腭、食管等器官结构或功能受损，导致食物不能安全有效地进入消化道。

　　吞咽障碍如何早发现?

　　显性误吸的表现比较直观，常伴随剧烈咳嗽、呼吸急促、发绀或吞咽后出现声音改变等，但也有些患者并没有明显的表现，而是出现吸入性肺炎后才被察觉。

　　吞咽障碍的直接表现常为食物从口腔溢出、流口水、鼻腔反流、咳嗽、梗阻、食物卡在喉咙、吞咽动作不一致等;间接症状表现为体重减轻、反复胸部感染、支气管炎或肺炎、进食时间延长、咳嗽、发音、语言功能改变等。

　　吞咽障碍有诸多临床评估手段，主要包括仪器和非仪器两种。吞咽造影检查和软式喉内窥镜吞咽功能检查是吞咽障碍评估的金标准，但这些检查受时间、空间限制，不方便床旁评估，因此我们推荐使用EAT-10吞咽筛查量表结合洼田饮水试验，评估是否存在吞咽困难及其严重程度。

　　EAT-10 吞咽筛查工具量表(放大查看大图)

　　总分=0，说明吞咽功能很好;总分>3，提示存在吞咽困难;总分≥4说明存在严重吞咽障碍。

　　评估之后，如果总分>3，提示存在吞咽困难，就要及时就诊。此时，医生会用洼田饮水试验来进一步评估老年人吞咽困难的严重程度。

　　洼田饮水试验(放大查看大图)

　　吞咽康复的小策略

　　(一)间接策略

　　(二)直接策略(适用于意识清醒、病情稳定，能产生吞咽反射，少量误咽也能通过随意咳嗽咳出的患者)

　　1)进食体位：取坐位或半卧位，可有效防止误吸的发生。

　　坐位：身体坐直，前倾约20°，颈部稍前屈。

　　半卧位：30°～60°卧位，卧床患者，最小应取30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。

　　2)食物的选择：为患者选择密度均匀，不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及食道时易变形，不在黏膜上残留又不易出现误咽的食物，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。

　　▲针对吞咽障碍患者制定的食物分级金字塔(摘自2019版《吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识》)

　　3)进食量(一口量)：量过多，食物易从口中漏出或引起误吸;量过少难以触发吞咽反射。一般从小剂量(1～4ml)开始，逐步增加并掌握合适的一口量。

　　4)喂食方法：

　　①站在患者健侧喂食，从1～4ml开始，将食团放置于健侧舌后部或健侧颊部，每次进食量<300ml，进食后半小时内不宜翻身、扣背、吸痰等。

　　②空吞咽：每次吞咽食物后，再做几次空吞咽动作，至食物完全吞咽，然后进行下一口喂食。

　　③交互吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，这样有利于激发吞咽反射。

　　④点头样吞咽：先颈部后仰挤出滞留食物，然后低头做吞咽动作，清除并咽下滞留的食物，重复数次。

　　⑤侧方吞咽：梨状隐窝容易滞留食物，通过颏部指向左、右侧的点头样吞咽动作，可去除并咽下滞留的食物。

　　⑥进食前后做好口腔及咽部的清洁护理，以减少感染。

　　(三)代偿策略

　　1)转头法：将头转向咽肌麻痹一侧，使食物绕过喉前侧，可除去咽部两侧“梨状隐窝”的残留食物，经咽肌正常的一侧通过食管上括约肌进入食管。

　　2)下颌下降姿势：通过降低下颌，扩大会厌谷的空间，使会厌向后移位，有助于保护气道。

　　3)低头样吞咽：会厌谷是另一处易残留食物的部位，当颈部后屈，会厌谷会变得狭小，残留食物可被挤出，继之颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。

　　4)随意性咳嗽：每完成一次吞咽采用咳嗽动作，将进入气道内的食物排出。

　　【结语】对吞咽功能的评估，不仅适用于从ICU转出的患者，更适用于每一位存在吞咽功能障碍风险的朋友。收好这份吞咽自测和康复指南，愿每个人都能“吞得好、咽得畅”!

　　用“心”说重症科普团队

　　用“心”说重症科普团队由热爱科普的重症医学医生、护士组成。既有经验丰富、身经百战的“老将”，也有充满热情、努力学习的“新兵”。从临床诊疗出发，向大众科普重症医学领域中最基本的知识及最新进展。