逾七成患者死于并发症，糖尿病患者应注意“糖心肾”联防联治

截至2021年，中国已成为全球“头号”糖尿病大国1，而如今，临床要解决的已经不仅仅是“降糖”的问题。

2021年12月，国际糖尿病联盟正式更新了第十版《全球糖尿病地图》。过去的十年间，中国糖尿病患者数量由9000万人增至1.4亿人，患者总数比排名第二的印度多出了近7000万人1。

据北京医院·国家老年医学中心内分泌科主任郭立新教授介绍，糖尿病患者所面临的最大问题是慢性并发症：“因心血管疾病死亡占到糖尿病患者死亡的大约有75%2，其次就是肾脏疾病，中国糖尿病患者中有20%-40%有不同程度的肾脏损害3。”

由于2型糖尿病，心力衰竭、慢性肾病等心血管疾病往往会先后出现在同一个人身上，郭立新教授认为，糖尿病治疗应该形成一个宏观理念：“糖尿病治疗不仅是控制血糖，更是延缓并发症、改善预后和提高生活质量。”

对于“糖心肾”三大慢病，他提到：“当我们诊断这三个疾病当中的任何一个疾病时，要想到另外两个疾病的可能”。

数据显示，我国约有20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病3，1/3以上的2型糖尿病患者伴有心血管疾病4。另有数据称，每三位心衰患者中就有一位患有2型糖尿病5；三位慢性肾脏病患者中至少有一位患有心血管疾病6；三位心衰患者中至少有一位患有慢性肾脏病7。

中国糖尿病、心血管疾病以及慢性肾脏病的患者数量均在1亿以上8,9,10，这些疾病之间存在着交叉，糖尿病极容易和心血管疾病和慢性肾脏病一起出现。

据郭立新教授介绍，中华医学会糖尿病学分的一项调查显示，国内糖尿病患者的肾病变发生率接近40%3，患有心血管疾病的比例接近33%4。“如果以1.409亿糖尿病患者为基数来算，随便乘一个比例后得到的都是天文数字。”

“由于糖尿病并发症十分广泛，尤其是合并心肾疾病的高发，导致很多糖尿病患者结局的恶化。所以，为了控制糖尿病，继而延长糖尿病病人的寿命、改善他的临床结局，关注和改善患者的心肾结局是至关重要的。”郭立新教授强调。

糖尿病的常规治疗观念是以控制血糖为主。但部分降糖药物的使用会增加患者的心血管风险。2008年，美国食品药品监督管理局规定，治疗2型糖尿病患者的药物需要进行长期安全性试验，排除在心血管风险方面的潜在隐患11。

随着研究深入，多项研究证实SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂等药物不仅不会增加糖尿病患者的心血管风险，还可以保护心肾12。

得益于此，糖尿病治疗理念也发生了重大转变。健识局了解到，为最大限度保护患者心肾等靶器官，国内外权威的糖尿病指南已经“发生了根本改变”：不再单纯地追求控糖，而是把心血管和肾脏的获益、规范救治危及患者生命的重要并发症推向治疗目标的前列。

但在公众认知中，将糖尿病、心血管疾病和肾病联合起来治疗，仍是一个颇为陌生的概念。据《中国糖尿病肾脏病防治临床指南》：尽管国内2型糖尿病患者的肾病患病率最高可达40%，但知晓率却不足20%13。

上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科主任医师陈楠教授表示：“来我们这里看病的很多都是晚期患者，如糖尿病肾病晚期并发症较为严重，治疗也较为棘手。人体的心脏、肾脏、内分泌系统是一个整体，在用药治疗的时候一定要综合评估。如果大家联手诊断、合理用药，可以节约大量医疗资源。”

为了能在临床层面加强糖尿病、心血管疾病以及慢性肾脏病三类疾病的联合治疗，多位专家都表达了一个观点：重心前移，重心下移。

陈楠教授在谈到肾脏病的防治时指出：“肾脏是个沉默的器官，出现功能损害往往无声无息，而当糖尿病并发肾脏病时，治疗难度会大幅增加，早期要特别注意微量蛋白尿、血压和肾功能的监测。我们建议在疾病早期使用简单、有效的治疗手段来减少并发症的发生。”

微量白蛋白尿是糖尿病肾病等早期肾脏受损的表征，定期进行蛋白尿筛查对尽早发现和治疗糖尿病肾病有非常重要的临床意义。据2021版《中国糖尿病肾脏病防治指南》，所有2型糖尿病患者以及病程在5年以上的1型糖尿病患者都应在确诊时就应进行尿白蛋白的相关检测，此后每年还需进行至少1次的筛查14。

陈楠教授也着重强调了微量白蛋白尿筛查的重要性：“如果在糖尿病患者有一点微量白蛋白尿的阶段就进行干预，其实是可以逆转的。但如果让它自然演变成显性蛋白尿，再不加以控制，过两三年这个病人很可能就肾功能受累了，进而发展到终末期肾病，心衰、心梗等心血管事件的风险也会增加。”

对于“糖心肾”三大疾病的早期干预和管理，陈楠教授认为基层医疗机构扮演着十分重要的角色：“三级医院在看疑难杂症上下功夫，但防治时则要更多地发挥社区和二级医院的作用，重心下移，比如社区在各个疾病日时可以加强宣传，倡导疾病早期要共同防治的观念。”

健识局从行业人士处了解到，随着互联网医疗服务平台的普及，在部分地区，患者已经可以就近选择社区医院或零售药店进行“三高”疾病的随访、配药、监测和管理，提高慢病管理效率和效果。

除此之外，患者也应进行综合性的预防。郭立新教授建议，个人应养成健康的生活方式，合理膳食、适度运动、定期体检：“比如你患有高血压，除了减重外，还要避免劳累或精神紧张，低盐饮食，戒烟戒酒，这些都是非常有益的方式。”

*本材料仅用于疾病教育目的，若有疑问，请咨询医疗卫生专业人士。

参考文献：

1. 国际糖尿病联合会. 第十版《全球糖尿病地图》

2. 胡玮. 七成糖尿病病人死于心血管病女性发生率高于男性[J]. 糖尿病天地:文摘刊, 2011.

3. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):315-409.

4. Einarson TR., et al. Prevalence of Cardiovascular Disease in Type 2 Diabetes: A Systematic Literature Review of Scientific Evidence From Across the World in 2007-2017. Cardiovasc Diabetol. 2018;17(83):1–19.

5. Thomas MC., et al. Type 2 Diabetes and Heart Failure: Challenges and Solutions. Curr Cardiol Rev. 2016;12:249.

6. Lovre D., et al. Managing Diabetes and Cardiovascular Risk in Chronic Kidney Disease Patients. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018;47(1):237-257.

7. Ahmed A., et al. Epidemiology of chronic kidney disease in heart failure. Heart Fail Clin. 2008;4(4):387-99

8. 《中国心血管病健康和疾病报告2021》

9. Yongze Li et al. Prevalence of diabetes recorded in mainland of China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association: national cross sectional study. BMJ 2020; 369:m997

10. Zhang L,Wang F,Wang L,et al. Prevalence of chronic kidney disease in China:across-sectional survey[J]. Lancet,2012,379(9818):815-822.

11. Schnell, O., Rydén, L., Standl, E. et al. Current perspectives on cardiovascular outcome trials in diabetes. Cardiovasc Diabetol 15, 139 (2016).

12. 田鑫达, 王梦迪, 宋光耀. SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂在2型糖尿病患者治疗的研究进展[J]. 世界最新医学信息文摘, 2020(8):3.

13. 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[J]. 中华糖尿病杂志, 2019, 11(1):14.

14. 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(8):23.

撰稿 | 苏林

编辑｜江芸 贾亭

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图源 | 视觉中国