三阴乳腺癌：如何大幅降低术后复发风险？

根据激素受体和HER2的表达情况，乳腺癌可分为至少三种亚型。如果激素受体和HER2表达都是阴性，这一类被称为三阴乳腺癌。三阴乳腺癌因其易转移、难治疗、复发率高被冠以“最难治的乳腺癌”之名。

三阴乳腺癌如何治疗？

三阴乳腺癌的治疗常常使用以蒽环类和紫杉烷类为基础的全身化疗，但与其他乳腺癌亚型相比，三阴性乳腺癌的总生存期更短，II 期或 III 期患者的复发和死亡风险很高。五年的无事件生存率约为 71%，总生存率约为 77%。

早期三阴乳腺癌患者通常可以手术。在手术治疗之前，常常会进行化疗，来减少肿瘤大小，杀死看不见的转移细胞，以便提高手术效果。这种化疗被称为新辅助化疗，是早期三阴乳腺癌患者的当前治疗标准。但是即使经过新辅助化疗和手术，复发风险仍然很高。

有没有办法能提高新辅助化疗对疾病的控制，降低复发风险呢？根据英国的一项III期临床试验的结果[1]，免疫药物帕博利珠单抗（pembrolizumab，俗称K药）联合化疗能显著减少三阴乳腺癌的复发，结果发表在《新英格兰医学杂志》上，小编今天给大家解读。

术前K药联合化疗

这个名为KEYNOTE-522的临床试验共招募了21个国家的1,174名先前未接受治疗的II期或III期三阴乳腺癌患者，她们的癌症尚未扩散到乳房和淋巴结之外，可以手术。在手术前，患者被随机分配接受K药联合化疗（784名患者），或者安慰剂联合化疗（390名患者）。

新辅助阶段分两个阶段：

第一阶段：患者接受四个周期的静脉注射K药（剂量为200毫克）或安慰剂，化疗药物是紫杉醇和卡铂。每三周一次；持续12周。

第二阶段：患者接受四个周期的K药或安慰剂；化疗药物是多柔比星或表柔比星，加上环磷酰胺。每三周一次；持续12周。

手术后，患者继续单独接受K药或安慰剂，每三周一次，最多九个周期。

截止2021年3月23日，中位随访时间为39.1个月。K药-化疗组的无事件生存率是84.5%，而安慰剂-化疗组只有76.8%（图1）。比起只用化疗，新辅助化疗里加上K药可以使患者的疾病复发风险降低37%。

不良反应如何呢？77.1%的 K药-化疗组患者和73.3%的安慰剂-化疗组患者有不同程度的不良反应。恶心、脱发和贫血是最常见的治疗相关不良事件。27.7%的 K药-化疗组患者和14.1%的安慰剂-化疗组患者因为治疗相关的不良事件而中止了试验。总体而言，治疗安全可控。

需要检测PD-L1吗？

K药的疗效增强作用，和PD-L1的表达有没有关系呢？亚组分析发现，不论PD-L1表达情况如何，在新辅助化疗里加上K药，患者都能获益（图2）。

这一点和晚期三阴乳腺癌不太一样。在KEYNOTE-355试验中，研究人员发现K药联合化疗的一线治疗方案对PD-L1表达阳性(>10分)的晚期三阴乳腺癌更有效。不只是K药，使用另一种免疫治疗阿替利珠单抗(Atezolizumab，俗称T药)也观察到了同样的现象：在晚期三阴乳腺癌患者中，T药联合化疗的效果受PD-L1表达水平影响，而在早期三阴乳腺癌患者中，PD-L1表达水平对疗效则没有什么影响。这表明，早期三阴乳腺癌患者不用特地去检测PD-L1的表达来决定能否使用免疫疗法，当然更不必花钱做昂贵的肿瘤突变负荷检测。

小结

这个临床试验的发现是三阴乳腺癌治疗的重要一步：在术前标准化疗中加入K药可以防止三阴乳腺癌复发并带来更高的长期治愈率。研究者们还在分析，哪些因素可以预测K药联合新辅助化疗的疗效，争取早日实现对病人的个体化和精确化治疗。