风湿性疾病患者结核感染风险增加，如何进行筛查和治疗？

机体感染结核分枝杆菌后可表现为结核病和结核分枝杆菌潜伏感染（LTBI）两种状态。LTBI是指机体感染后对其抗原存在长期的免疫应答，但没有发生临床结核病，无临床病原学或者影像学方面活动性结核病的证据。风湿性疾病患者免疫功能异常、LTBI发生风险增加，且发展为活动性结核病的风险也显著增加，临床医生需要对符合筛查条件的此类人群进行LTBI检测。

《风湿性疾病患者合并结核分枝杆菌潜伏感染诊治的专家共识》基于我国风湿疾病合并LTBI的流行病学、循证医学证据和临床研究等方面数据，提出10条推荐意见，供临床参考。

10条共识意见

1.对拟使用肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）治疗的风湿疾病患者，建议常规筛查LTBI（1A）。

非TNFi的生物制剂，如利妥昔单抗、阿巴西普、阿那白滞素、托珠单抗等，诱发结核病活动风险很小。但值得注意的是，阿巴西普的药品说明书强调，在开始阿巴西普治疗前应筛查有无LTBI。

2.使用靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARDs，如托法替布）的患者，建议常规建议常规筛查LTBI（1B）。

3.对拟长期使用中大剂量糖皮质激素者，尤其是系统性红斑狼疮、使用免疫抑制剂、低体质量指数、合并肺间质病变的人群，有条件者建议筛查LTBI（1C）。

4.需长期使用具有结核病活动中高风险的改善病情抗风湿药（如来氟米特、甲氨蝶呤、环孢素、环磷酰胺、吗替麦考酚酯）的风湿疾病患者，有条件者建议筛查LTBI（1D）。

5.风湿疾病患者结核菌素皮肤试验硬结平均直径≥10mm的阳性者，或接受免疫抑制治疗时间＞1个月、结核菌素皮肤试验硬结平均直径≥5mm的患者，应予以警惕，有条件者建议进一步完善γ-干扰素释放试验检（2D）。

6.对风湿疾病患者而言，γ-干扰素释放试验的准确性优于结核菌素皮肤试验，建议风湿疾病患者优先应用γ-干扰素释放试验筛查LTBI（1B）。

7.LTBI目前缺乏诊断的金标准，推荐在有条件时联用多种方法进行筛查，如γ-干扰素释放试验联合结核菌素皮肤试验（2D）。

临床筛查LTBI时，应先详细询问病史和搜集相关症状体征，再进行LTBI的检测。症状筛查主要包括：咳嗽、咳痰、痰中带血、咯血、反复发作的上呼吸道感染症状、胸痛、乏力、盗汗、气短、食欲不振、体质量下降、午后低热，女性患者可能会出现月经不调和闭经的现象，甚至不孕。少数患者会有急性表现如中、高度发热和呼吸困难等。详细询问患者症状的主要目的是在进行预防性治疗前排除活动性结核病和其他疾病，如不存在以上可疑表现可直接筛查（图1）。

图1 风湿性疾病患者结核分枝杆菌潜伏感染筛查及治疗流程

8.既往完成规范抗结核治疗5年以内者可不予预防性抗结核治疗，建议此类患者在使用生物制剂时首选非肿瘤坏死因子抑制（1B）。

9.若病情允许，建议合并LTBI的风湿疾病患者在预防性抗结核治疗至少1个月后再启用生物制剂治疗；如病情紧急需要立即启用生物制剂治疗，建议在充分评估风险后同时开始生物制剂和预防性抗结核治疗（2D）。

10.异烟肼、利福平单药或联合用药方案原则上均可使用，但建议优先推荐使用3个月异烟肼和利福喷丁（3HP）方案（1A）。

3HP方案即服用3个月异烟肼和利福喷丁（异烟肼：每周15mg/kg；利福喷丁：每周750-900mg；表1)。此方案为目前国际上新增的推荐方案，其优点是疗程短、治疗完成率高、疗效好，缺点是费用偏高。

表1 详细的3HP方案

参考文献：国家感染性疾病临床医学研究中心/深圳市第三人民医院, 北京大学深圳医院, 中国医学科学院北京协和医院, 中国防痨协会, 《中国防痨杂志》编辑委员会, 深圳市炎症与免疫性疾病重点实验室. 风湿性疾病患者合并结核分枝杆菌潜伏感染诊治的专家共识[J]. 中国防痨杂志, 2022, 44(9): 869-879.