这些年，关于高血压和高同型半胱氨酸、脑卒中、补叶酸的那些事儿

关于这些问题，之前写过好几篇文章，但还是有问题提出，就把我了解的有关情况说一下。

高同型半胱氨酸血症是心血管危险因素，并不是新提出的。

有人说高同型半胱氨酸血症是心血管危险因素还没有得到认可，这是误解。

血液中同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平增高是心血管危险因素，会加重动脉硬化，早就有这个说法。对于高血压患者，高血压本身就是心血管危险因素，如果再加上高同型半胱氨酸，心血管风险就更高了。所以，很多国家都把血同型半胱氨酸增高作为高血压患者的心血管危险因素，而且早些年的标准还要严格。在中国高血压防治指南2010年版中，高同型半胱氨酸血症的标准是≥10μmol/L，比当时正常人的正常值标准15μmol/L还要严，那时候欧美也是这个标准。

这个高同型半胱氨酸血症的标准，在2018年版的《中国高血压防治指南》中作了修订，改为≥15μmol/L了。

高血压患者合并高同型半胱氨酸多发脑卒中，补充叶酸预防脑卒中的研究，是这样一步步走过来的。

* 高血压患者补充叶酸预防脑卒中的研究，是从我国高血压患者脑卒中发病率高引起的。

脑卒中是我国心血管病死亡的首位死因，而且每年都在增长，年增幅高达8.7%。研究发现，西方高血压患者发生心肌梗死的多，我国高血压患者发生脑卒中的多。对老年高血压的两项研究就发现，我国的脑卒中和心肌梗死的比值分别为13和6.6，而日本是5，欧美是2。

脑卒中的危险因素之一是高同型半胱氨酸。接下来的调查发现，我国高血压患者中普遍存在高同型半胱氨酸、低叶酸的现象。数据显示，我国高血压患者合并高同型半胱氨酸血症的要占到75%到80%。

这就提示医生，我国高血压患者脑卒中高发，是和高同型半胱氨酸血症的人多有关。

因为同型半胱氨酸和高同型半胱氨酸血症的英文首字母都是“H”，就有专家提出了“H型高血压”的概念。但是，这并没有在高血压的分型中正式分为一种类型。

* 为什么我国高血压患者中高同型半胱氨酸血症的人多呢？

这和我国高血压人群存在叶酸缺乏和有关叶酸代谢酶的异常有关。

我们身体里同型半胱氨酸的代谢需要叶酸和一些酶的参加，其中关键性的一个酶，叫做“亚甲基四氢叶酸还原酶”，这也是和叶酸代谢有关的酶。如果叶酸缺乏或者这个酶有问题，就会影响同型半胱氨酸的代谢，血液中同型半胱氨酸水平就会增高。

可是，研究酶的基因发现，我国高血压人群中相当一部分人这种酶的基因型不一样，属于“TT型”（具体就不细说了）。这种“TT”型基因的人，四氢叶酸还原酶的活性就明显降低，容易叶酸缺乏。这种基因类型的人，在我国高血压人群中占比达到25%，而在其他种族的人群中只占到10%~12%。

由于我国居民的烹饪、饮食习惯，本身的叶酸摄入就偏低，再加上这种酶基因的缺陷，所以我国高血压人群合并高同型半胱氨酸血症的就多，脑卒中的发病率就高。

* 补充叶酸预防脑卒中的研究。

对于高血压患者，既然叶酸缺乏、血同型半胱氨酸升高增加脑卒中的风险，那是不是可以补充叶酸来降低同型半胱氨酸，减少脑卒中呢？补充叶酸有没有用、有没有副作用呢？因为叶酸也可以促进肿瘤生长，所以，还要看看疗效和安全性问题。

于是，就有了对高血压伴有高同型半胱氨酸血症补充叶酸预防脑卒中的临床研究。

初始研究用的药，就是依那普利叶酸片，“依叶片”。这里面依那普利是降压药，每片10mg，叶酸每片0.8mg，最高用到每天2片，降压不达标还可以加其他降压药。研究下来的结果，比单纯降压治疗，可以进一步降低21%的首发脑卒中风险，而且长期服用，安全性也是好的。

把降压药和叶酸做到一起，是为了服药方便，减少漏服。我曾经咨询过为什么选用依那普利，回答是依那普利和叶酸的结合比较好。

高血压患者补充叶酸不一定要吃依叶片

因为不是所有的高血压患者都服用依那普利，所以，临床医生们又做了很多研究，对高同型半胱氨酸血症的高血压患者，降压治疗加上小剂量叶酸，也都取得了良好效果，所以，不是非要吃依叶片的。

当初降压补充叶酸预防脑卒中的研究，依叶片是生产厂家提供的。对于这样的研究结果，专家们是很审慎的。因此，我国高血压防治指南（2018）是这样建议的，对于“高血压伴同型半胱氨酸升高的患者适当补充新鲜蔬菜水果，必要时可以加服小剂量叶酸”。

临床上如果单独补充叶酸效果不佳，还可以加些B族维生素。

主要参考文献：

1. 中国高血压防治指南（2018年修订版）.中国医药科技出版社，2018.12

2. H型高血压诊断与治疗专家共识[J]. 李建平,卢新政,霍勇,等，中华高血压杂志. 2016，24(02)

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