金春林主任：价值医疗要以健康结果为导向

“根据健康结果进行支付，是价值医疗追求的目标。”

撰文 |王晓

来源 | “医学界智库”公众号

“评价一家医院不是看它的规模、床位和手术量，而应更关注临床结局，即患者最后的健康结果。”

7月22日，在上海市卫生和健康发展研究中心和中国药科大学联合主办的“卫生技术评估高质量发展高峰论坛”线上会上，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林说到。

在当天举办的“医保支付政策・新实践”分论坛上，金主任为大家带来了《价值医疗与医保支付》主题分享，他围绕价值医疗，从其实施的必要性、路径和配套条件三方面展开论述。

以下是“医学界智库”根据金主任分享做的内容整理。

价值医疗是什么？

为何要实现价值医疗？

价值医疗并非新概念，而是我国一直践行的理念。性价比最高的医疗就是价值医疗。在这套公式里，用医疗质量和成本做除法，就是价值。

医疗质量是价值医疗的核心，衡量指标包括“可及性”、“健康结果”及“满意度”，这三个指标基本涵盖了医疗产出里所有的维度。

金春林主任特别提醒了健康结果的重要性。他坦言，目前我们把过多注意力放在了对过程的计量，我们医院实施的指标、绩效评比都缺少对健康结果维度的考核。评价一家医院不是看它的规模、床位和手术量，而应更关注临床结局，即患者最后的健康结果。

满意度也同样是医疗质量的考核维度。患者的诉求是否得到满足，这是评价医疗质量的重中之重。此外，还要看医务人员的满意度和支付方的满意度，力图追求三者满意度的最大公约数。

价值医疗的概念如何驱动了我国的医保支付改革？目前，国内医保正在进行DIP付费实践，就是将医疗从服务量驱动转向价值驱动。我国的医疗在过往较多受困于项目管理，而如今更应将目光聚焦于医疗干预的结果。如患者手术后病情有无好转？30日内有无重新入院？医疗的初心是维护健康，我们要考虑用结果支付去倒逼过程的合理与规范。

推广价值医疗的必要性首先体现在巨额医疗浪费的现状。世卫组织曾指出，全球医疗存在20%-40%的不合理使用，这当中既有资源配置和利用能力的问题，也有体制机制的问题。以我国7.5万亿的卫生总费用计算，如果存在40%的浪费，那不合理的使用就有3万亿！这个数字本身是很惊人的。

追求价值医疗另一点原因在于同病异治的现状。同一种病的不同治疗路径，造成了较大的治疗费用差异。以上海医院为例，每RW（病种相对权重系数）成本最高相差约4000元。以8万服务量来计算，单个医院要多支出3.2亿。所有医院如果能和RW最低的对齐，医疗资源至少可以节约30%。

新技术的广泛应用也是医疗费用增长的主要因素，如靶向药作为肿瘤用药、高值耗材在骨科领域的广泛使用。这些所谓的高精尖技术的应用，是否真的对未满足的临床需求有所助益，都要通过价值医疗去判断。

从国家健康战略上看，要推进健康中国建设，也需要价值医疗的驱动。以预防为中心是非常伟大的一个战略，但要靠什么手段去落地？这都需要我们践行价值医疗的取向，秉承价值医疗的概念，而不是微观的效率很高，宏观的效率见不到。

战略性购买也是追求价值医疗的重要缘由。战略性购买不是算小账，算目前的账，而是要用宏观的、长远的、全面的观点去战略性购买。医保支付制度的改革是医改的牛鼻子，我们必须要从以数量为基础的支付，慢慢过渡到关注诊疗过程，最终完成以临床结局价值为导向的支付制度改革。努力使医保支付角色，从被动的支付向真正的战略性购买转变。

价值医疗该如何实施？

金春林主任从微观、中观、宏观三个角度入手，强调价值医疗在我国实践过程中的重点。

从微观上看，治疗策略要追求在临床过程中的经济有效；从中观上看，医疗机构要以健康结果为目标，实现高效运转，预防、治疗和康复之间要进行有效合作；从宏观上看，要考虑整体卫生资源的合理配置，比如人力资源配置的不合理是整个医疗体制的主要痛点，就不要耗费更多财力、经历去扩张床位和医院规模。宏观不把握，微观往往无能为力。

基于价值的医保支付的重点，要实施整个新医疗服务，我们要整合不同学科不同机构，要设计不同的干预方案，去践行实施。

从各国采取的医保支付方案来看，无论是按绩效支付、捆绑支付还是按人头支付都有适用的领域，也有它的弊端。我们在推进医保支付改革时要严格分析每种支付方式所适用的医疗外环境。

比起老一代的卫生经济研究者，年轻一代更加幸运，因为转型期也是风口期。从宏观上看，我国医保局的药品带量采购，国家医保药品的价格谈判；中观上，医保支付的医院绩效考核，微观上，各项临床治疗方案的经济测算。这些都充分利用了卫生药物经济学、卫生技术评估的内容。

因此，大家要珍惜现在的医疗环境，每一个卫生经济学研究者都应该着眼于怎么去提供完善的循证依据，真正为决策参考服务，让理论与实践真正结合。提出有创新性的、可行性的措施，这是非常好的机会，也是非常大的挑战。

实现价值医疗需要什么配套条件？

实现价值医疗首先需要关注四个关键因素：信息化、标杆研究分析、支付与组织。

信息化的重要性不言而喻。过去没有信息化，没有大数据，病人在医院接受治疗后，3年、5年的生存率数据很难跟踪，这就导致无法评估治疗方案的的价值，无法准确评价医生及医院的业务能力。因此，价值医疗概念的深入人心与信息化的飞速进展有着密不可分的联系，信息化是我们实施价值医疗的最主要的条件。

标杆研究也是配套条件之一。金春林主任提到，卫生经济学本质上是一门比较的科学，评价好坏要找到参照物，医院一定要找到自己对标物，进而发现自己的不对的地方，不合理的地方，从而得以改进。不能抱着“比上不足，比下有余”的心态。

支付方式改革是我们本次讨论的重点，也是整个医改的牛鼻子。有好的奖励，不好的要处罚，从负向激励转向正向激励是我们医保改革正在探索和实施的。

价值医疗另外一个重点条件是合理组织。当前，我国整个医疗服务体系呈现出碎片化的特征。一级、二级和三级医疗机构没有做到协同，预防、治疗和康复三个阶段也没有做到协同。医疗组织必须有序地向整合性医疗服务转变，不同医疗机构要有不同的功能担当。

除了以上四个核心条件外，价值测量也是实现价值医疗的必要要求。价值测量是多方面的，无论是职员还是医疗组织，有好的奖励，不好的要处罚。此外，医疗干预是要以患者为核心的，疾病诊疗不能把患者排除在外，在价值测量指标里应增大患者的体验指标。

多元的支付模型同样也是实现价值医疗的配套条件。金春林主任特别倡导：医保支付改革应逐步向整合式服务，按医疗和健康结果付费，以及多方风险共担的方向转变。

另外，要着力解决医保支付的激励问题，同时开发一些创新支付，其中包括罕见病、创新药问题的解决。罕见药本身价格很高，但病人并不知情，怎样锁定它疗效上的不确定性？通过财务分担和绩效分担其实可以做到，但是很可惜到现在为止还没有实现。今年的医保谈判后会不会出现真正的创新致富，我们拭目以待。

“但愿世间人无病，何惜架上药生尘”。价值医疗是一个需要多方合作和配合才能达到的目标。无论是支付方、医疗服务机构、制药与医疗器械公司还是医疗信息产业，都是医保支付改革实践的参与主体。逐步建立一个各方利益相融的机制，才能“心往一处想，劲往一处使”。

切实建立一个医保正向激励机制，真正实现价值医疗，医改的春天才会真正到来。

8月13日

第三届医学界价值医疗泰山奖

即将于北京、上海同时举办

今年八大奖项花落谁家

敬请期待！

来源：医学界智库

责编：郑华菊

校对：臧恒佳