重特大疾病个人自付超三成！破解看病贵，社会力量如何发力

作者：郭晋晖

部分大病重病患者医疗负担较重，是我国医疗保障制度中的一块短板。推进重特大疾病医疗保险和救助制度建设，补齐保障短板，有针对性地解决保障不足问题是“十四五”时期医疗保障领域的重要改革之一。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心近日发布的一份名为《重特大疾病多层次医疗保障发展指数研究报告》(下称“报告”)称，以医疗收入的付费结构来衡量多层次医疗保障体系的保障程度，从全国范围来看，2020年重特大疾病多层次医疗保障体系中，医疗费用的个人自付程度超过了三成。

近年来，医保在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展，持续降低群众就医费用负担，但还存在托底保障功能不足、救助不及时不充分问题。

中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡在近日举行的一场多层次医疗保障建设研讨会上表示，重特大疾病医疗费用负担过重问题仍然比较突出，下一步需要优化三重保障待遇政策设计，并引导商保、慈善、互助等其他保障措施发挥其自身优势提供更多的互补性保障供给。

重特大疾病个人医疗负担仍过重

报告测算，2020年，重特大疾病多层次医疗保障体系的总保障程度为68.06%，其中，基本医保的保障程度为57.39%，大病保险的保障程度为1.50%，医疗救助的保障程度为0.99%，商业健康保险的保障程度为8.18%，医疗费用的个人自付程度为31.94%。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示，报告揭示了我国重特大疾病多层次医疗保障体系，对医疗费用的总体保障程度和医疗费用的自付程度，反映了我国居民实际的医疗负担状况。

何为重特大疾病？我国医保制度采取的是以医疗费用为基准，当患病后的医疗费用超过患者的经济承受能力，进而严重影响患者及家庭的正常生活时，即可认定为重特大疾病。医保制度的重要政策目标就是要减轻困难群众重大疾病医疗费用负担，化解因病致贫因病返贫的风险。

报告称，《中国卫生健康统计年鉴》的数据显示，近年来治疗重特大疾病的医药费用一直呈现上升趋势，医药费用上升较快的如肺癌，其人均医药费用平均每年增长10%以上。

王宗凡表示，国家医保局成立之后，医保目录范围不断扩大，持续将昂贵的创新药纳入报销范围。目前可报销的药品品种虽不断增加(2860种)，但仍有不少创新药品未能及时进入医保目录，新技术、诊疗项目等也面临同样的问题。

恶性肿瘤反映了重特大疾病药物费用负担现状。肿瘤特药的多层次支付体系中，基本保障层包括基本医疗保险、大病保险以及医疗救助，目前支付贡献率为35%~45%；社会补充保障层中，商业健康险支付贡献约为6%，补充医疗保险不足1%；个人负担层级上，为减少个人自费负担，防止因病致贫、因病返贫，通过创新支付与服务手段减轻患者综合负担，个人自费支付贡献率为45%~55%，创新支付约为6%。

城乡居民大病保险制度自2012年8月下发实施，截至目前制度实施十周年，已经成为中国特色医疗保险体系的重要组成部分。该制度实施以来，对于减轻患者大额医疗费用起到非常重要的作用。

王宗凡表示，大病保险更多发挥了“二次报销”的作用，但对重特大疾病人群的保障力度并没有明显高于其他进入大病保险保障范围的人群，高额费用保障效应未能精准有效发挥。无论是5万~6万、6万~7万元费用段，还是13万~14万、14万~15万元费用段，提升的报销比例相差不大，并未明显体现出的高额费用的倾斜。

引入社会力量降低就医负担

做好重特大疾病医疗保障，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。目前，我国已经搭建完成了由基本医疗保险、大病保险、医疗救助以及商业健康保险共同构成的重特大疾病多层次医疗保障体系。

报告称，依据国家医疗保障待遇清单(2020年版)对住院起付标准(职工医保的起付标准原则上不高于统筹地区年职工平均工资的10%)、住院基金支付限额(职工医保叠加职工大额医疗费用补助、居民医保叠加大病保险的最高支付限额原则上达到当地职工年平均工资和居民人均可支配收入的6倍左右)、普通门诊(对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，居民医保门诊统筹支付比例不低于50%)和门诊慢特病(把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销)等基本医保待遇的支付政策，广大职工和城乡居民的医疗健康服务需求有了一定程度的保障。

朱铭来表示，基本医保的最高支付限额有限，考虑到基本医保目录限制和基金支付压力与日俱增，基本医保待遇水平很难得到进一步提升，因此，大力发展职工大额、居民大病、医疗救助以及商业补充保险迫在眉睫。

多地已经开始建设重特大疾病医疗保障制度的探索。天津市近日印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，强化基本医保、大病保险、医疗救助(即三重制度)综合保障功能，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

天津市政策规定，医疗救助不仅公平覆盖医疗费用负担较重的困难群众，也覆盖因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(即因病致贫重病患者)，因病致贫重病患者认定条件由市民政局会同市医保局等部门合理确定。

这份通知提出，鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持商业健康保险发展，鼓励商业保险机构开发城市定制型商业医疗保险产品，加强产品创新，做好与基本医疗保障的衔接互补，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

王宗凡建议，以“惠民保”为突破口，加快发展商业健康保险，加强商保、慈善等其他保障措施与三重制度的互补衔接，放大对重特大疾病的保障合力。