JAMA：疑似大血管闭塞，直接转运到取栓中心还是静脉溶栓中心？

急性缺血性脑卒中的早期治疗在过去的20余年取得了划时代的进步，带来了显著的临床获益。

1995年美国国立神经疾病与卒中研究院溶栓试验（NINDS）证实了阿替普酶静脉溶栓在急性缺血性脑卒中发病3 h内的疗效。

2008年欧洲协作急性卒中研究（ECASSⅢ）将静脉溶栓的治疗时间窗延长到4.5h。

2015年，5项随机对照试验研究证实了发病6 h内血管内治疗对于前循环大血管闭塞性脑卒中的疗效。

2017年，弥散加权成像或CT灌注成像联合临床不匹配评估醒后卒中和晚就诊卒中患者用Trevo装置行神经介入治疗（DAWN）和影像评估筛选缺血性卒中患者血管内治疗-3（DEFUSE-3）2项研究进一步将血管内治疗的时间窗延长至发病后24 h。

尽管脑卒中早期的治疗手段不断增多、治疗时间窗不断延长、治疗人群不断扩大，但决不意味着早期治疗的紧迫性可以有片刻放松。与此相反，所有卒中早期治疗策略都具有高度的时间依赖性。

随着时间的延长，存在可挽救的"半暗带"脑组织的可能性不断降低，适宜早期治疗的患者比例不断减少。延后30 min启动治疗即会使良好预后率降低8.3%。对于静脉溶栓，发病至用药时间每缩短1分钟，可以获得1.8 d的健康生活寿命；而对于血管内治疗，发病至治疗时间每缩短1分钟，可获得4.2 d的健康生活寿命。

因此，对于急性缺血性脑卒中患者的早期治疗而言，时间就是大脑。缩短发病至再通时间对卒中转归至关重要。

2013年美国心脏学会和美国卒中学会发布的《急性缺血性脑卒中患者的早期管理指南》中将卒中的救治流程概括为8-D生存链：发现（detection）、派遣（dispatch）、转运（delivery）、入院（door）、检查（data）、决策（decision）、治疗（drug）、安置（disposition）。8-D生存链环环紧扣，任何环节发生延误都可能导致患者错过最佳治疗时机。

近年来，随着各级卒中中心的建设，院内卒中绿色通道越来越普及，院内卒中救治流程越来越高效。但是院前救治（发现、派遣、转运）仍占据发病-治疗时间的主要部分，易造成救治延误，也是影响卒中患者预后的重要独立因素。

其中，转运就是院前救治中的重要一环。将疑似卒中的患者在最短时间内转运至最近的卒中中心或可开展静脉溶栓和（或）血管内治疗的医院，这已成为目前的共识。

目前主要有以下2种转运模式：

1）逐级转运模式（drip-and-ship approach）：首先将患者送至就近的初级卒中中心，迅速给予静脉溶栓治疗后，如果怀疑或经影像学证实存在大血管闭塞，再转运至具有血管内治疗能力的综合卒中中心。

2）直接转运模式（mothership approach）：将疑似大血管闭塞脑卒中患者直接转运至具有血管内治疗能力的综合卒中中心，避免了逐级转运模式中院间转运产生的时间延误。尽管会延迟静脉溶栓，但能够显著提前血管内治疗的启动时间。

对于大血管闭塞引起的卒中患者，血栓切除术比单纯静脉溶栓具有更高的良好预后，其获益具有明显的时间依赖性。

非随机研究表明，与从当地卒中中心经过二次转运的患者相比，直接转运到能够进行血栓切除术治疗的患者有更好的结局。

因此，在一些地区重新设计了院前卒中系统，比如绕过最近的当地卒中中心，直接将疑似大血管闭塞的患者在30分钟到60分钟内送达具备血栓切除术能的中心，以避免院间转运的的时间延迟。

从理论上讲，这种方法可能存在一定的缺点：可能会因为转运时间较长而延迟或被拒绝静脉溶栓治疗，并且将非大血管闭塞缺血性卒中患者转运到血栓切除术中心是没有必要的，会造成患者不便等问题。

转运模式探索新研究

2022年5月，来自西班牙的Marc Ribo等[1]在JAMA上公布了RACECAT随机临床试验，针对非城市地区，比较了直接将大血管闭塞患者运送到血栓切除中心与转运到最近的当地卒中中心的差异。

图1 论文标题

本研究为多中心、基于人群的整群设计随机试验，从2017年3月至2020年6月期间，纳入了西班牙加泰罗尼亚地区经EMS转运的1401例疑似急性大血管闭塞性卒中的患者，并且距离最近的当地卒中中心无法进行血栓切除术。根据整群随机要求，这些患者直接转运到具备血栓切除术能力的中心（n=688）或转运到距离最近的当地卒中中心（n=713）。最终随访日期为2020年9月。主要终点为90天mRS评分。

在第二次中期分析后，由于无效故暂停招募患者。1401名入选患者被纳入安全性分析，其中1369名（98%）同意参与，并被纳入随机分析[56%男性；中位年龄，75（IQR，65-83）岁；中位NIHSS评分，17（IQR，11-21）]；949（69%）包含目标缺血性脑卒中人群的初步分析。

图2 纳入患者路径

对于目标人群的主要结局，两组的mRS评分中位数为3（IQR，2-5）vs. 3（IQR，2-5）[调整后的共同优势比（OR），1.03；95% CI，0.82-1.29]。

图3 两组的mRS评分

在11个次要结局中，8个没有显著差异。与转运到当地卒中中心的患者相比，直接转运到血栓切除中心的患者接受静脉组织纤溶酶原激活剂的几率更低[在目标人群中，229/482（47.5%）vs. 282/467（60.4%）；OR，0.59；95%CI，0.45-0.76]，接受血栓切除的几率更高[在目标人群中，235/482（48.8%）vs. 184/467（39.4%）；OR，1.46；95%CI，1.13-1.89]。在安全性人群中，90天的死亡率在各组之间没有显著差异[188/688（27.3%）vs. 194/713（27.2%）；校正危险比，0.97；95%CI，0.79-1.18]。

表1 主要结局指标

最终作者认为，在西班牙加泰罗尼亚的非城市地区，疑似大血管闭塞性卒中患者转运到当地卒中中心与转运到血栓切除中心的90天神经预后无显著差异。这些发现需要进一步验证，我们也期待更多的相关研究进一步验证。

复旦大学附属华山医院程忻医师点评

本研究是第一个直接比较非城市地区的疑似大血管闭塞的急性卒中患者，附近没有取栓中心的情况下，直接转运和逐级转运两种转运模式的随机对照临床试验，尽管研究并未发现这两种转运模式对患者预后的优劣。那么是否会有特定的亚组人群会从任何一种转运模式中获益呢？2021年国际卒中大会上，RACEACT研究者通过二次分析，发现逐级转运模式可能更适用于有溶栓适应证的大血管闭塞患者，以及转运时间较长（到达取栓中心需要超过60分钟）的患者。

通过本研究，我看到了该地区无缝衔接的院前急救系统，高效组织化的流程管理以及积极实施再灌注治疗（血管内治疗率在两种转运模式中都很高）。5月JAMA杂志同期发表了德国巴伐利亚州通过飞行介入团队，即不转运患者而是将介入手术医生通过直升飞机转运至初级卒中中心对患者进行治疗，与常规的逐级转运模式相比，飞行介入团队模式缩短了从取栓治疗决策到开始取栓操作90分钟时间。2021年德国和美国两项随机对照临床试验证实移动卒中单元（Mobile Stroke Unit，MSU）可以缩短急救时间，显著提高发病1小时内接受静脉溶栓患者的比例，改善患者预后。2022年澳洲学者通过II期随机对照临床试验发现在MSU上，第三代溶栓药物替奈普酶（TNK）相较于tPA，可以实现更快的再灌注。这一系列研究都让我们看到国际上已经开始把卒中救治生命链的战场拓展到院前，针对中国国情，以及各地区卒中救治情况，如何因地制宜地进一步优化卒中救治链的每一个环节，是值得我们思考和努力的方向。

专家简介

程 忻

复旦大学附属华山医院神经内科主任医师，副教授，硕士研究生导师

上海市青年科技启明星、青年拔尖人才

中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员

中国卒中学会脑小血管病分会副主委

中国卒中学会脑血流与代谢分会常委

国家卫健委脑防委脑小血管病委员会常委

国家卫健委脑防委青年委员会常委

上海市医学会科普专科分会青年委员会副主委

主攻脑卒中急性期影像和救治、脑小血管病临床和基础研究

主持国家自然科学基金、教育部、上海市科委等省部级以上课题6项，作为项目骨干参与科技部重点研发计划2项

受邀在Lancet Neurology发表评述，以第一或通讯作者在Circulation Research、Annals of Neurology、Neurology等期刊发表文章40余篇，主编专著1本，参与撰写了本领域的行业学会共识/标准6部