最新！卫健委印发不明原因儿童严重急性肝炎诊疗指南（试行）

2022 年 3 月 31 日，英国苏格兰地区首次报道不明原因儿童严重急性肝炎（acute severe hepatitis of unknown aetiology in children，ASHep-UA），其中最早的病例发生在 2022 年 1 月[1]。此后全球多个国家或地区出现此类病例，且重症病例占比较高。

根据世界卫生组织 2022 年 5 月 27 日消息，33 个国家报告 650 例不明原因儿童严重急性肝炎疑似病例[2]。我国尚无相关病例报告。

不明原因儿童严重急性肝炎如何诊疗？

丁香园儿科时间整理了国家卫健委专家组编写的《不明原因儿童严重急性肝炎诊疗指南（试行）》[3]，供大家参考。

一、本病目前的流行情况是怎样的？

2022 年 3 月 31 日，英国苏格兰地区报道 5 名儿童发生不明原因严重肝炎。

截至 2022 年 5 月 20 日，欧洲监测系统数据显示，该病可见于各年龄段儿童，5 岁以下多见；住院患儿中 14.1% 需住重症监护病房。

2022 年 5 月 27 日（最近报告），WHO 公布，33 个国家报告 650 例疑似病例，至少 38 例需肝移植，死亡 9 例。

现有证据未发现各病例之间存在明显的流行病学关联，尚不支持其为传染性疾病。

二、本病病因和发病机制尚不明朗

1、腺病毒：

目前 WHO 认为，腺病毒通常引起低龄儿童轻度、自限性的消化道或呼吸道感染，不能完全解释该病一些较严重的临床表现，故该病与腺病毒的关联需进一步明确。

根据既往报道，腺病毒感染肝脏导致的肝炎较少见。若患者免疫功能正常，则肝炎通常为自限性，但在免疫缺陷或免疫功能低下患者中，肝炎可导致多脏器功能严重受损[4]。

我国学者认为，由于腺病毒导致的肝炎尚无系统的监测研究，且我国儿童医院腺病毒相关肝炎报道极少，因而尚无法判断我国是否存在类似肝炎病例[5]。

2、新冠病毒疫苗：

大部分患儿未接种过新冠病毒疫苗，不支持该病与新冠病毒疫苗副作用有关的假说。

3、其他可能的致病因素：

新冠肺炎流行期间，腺病毒流行水平较低致儿童易感性增加；

出现新型腺病毒；

腺病毒合并新冠病毒感染；

新冠病毒感染并发症导致超级抗原介导的免疫细胞活化，从而引起儿童多系统炎症综合征等。

非感染因素

三、起病以急性消化道症状为主要表现

急性起病，多表现为乏力、纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状，随之出现尿色黄赤，皮肤、巩膜黄染；

部分患儿可有大便颜色变白、肝脏肿大、发热和呼吸道症状，个别可有脾脏肿大。

少数病例可在短时间内进展为急性肝衰竭：出现黄疸进行性加重、肝性脑病等表现。

四、怀疑本病，需要进行那些实验室检查？

（一）常规检查：血常规、网织红细胞、C 反应蛋白、降钙素原、尿常规、便常规等指标。

（二）血生化检查：

1、肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素和直接胆红素、白蛋白、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、胆汁酸等。

2. 其他：血电解质、血糖、乳酸、血氨、肾功能、心肌酶谱等。

（三）凝血功能检查：

凝血酶原时间、凝血酶原活动度、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间等。

（四）病原学检查：

应尽可能留取多种样本以便进行病因学调查。

建议优先进行下列病原学检查：

核酸检测：新冠病毒、巨细胞病毒、EB 病毒、人疱疹病毒 6 型、人肠道病毒（肠道病毒通用型）、单纯疱疹病毒、腺病毒（应尽量包括腺病毒 40/41 型）、细小病毒 B19 型等病毒核酸检测；有吐泻等胃肠道症状者，可用大便标本进行人腺病毒、轮状病毒及诺如病毒等核酸检测。

抗原检测：有胃肠道症状可在大便标本中进行腺病毒、轮状病毒、诺如病毒等抗原检测。

血清特异性抗体检测：尽量完成新冠病毒、EB 病毒、巨细胞病毒、细小病毒 B19 型、单纯疱疹病毒等病毒特异性 IgM 和 IgG 检测。

若上述病原学检查阴性，临床高度疑似的感染者，可对血、肝穿刺组织等样本进行宏基因组二代测序。

（五）其他检查：可进行毒物筛查、药物检测、免疫功能检查、自身免疫性抗体检查、遗传代谢病筛查等。

（六）肝穿刺活检：需根据病情确定是否进行肝穿刺活检，活检组织可进行病理和病原学等检查。

另：WHO 建议，应当对血液、血清、尿液、粪便和呼吸道样本以及肝脏活检样本进行检测，并进一步进行病毒特征分析，包括基因测序。

五、建议将腹部超声作为首选影像学检查

腹部超声可用于评估肝脏大小、轮廓、硬度、肝实质回声、胆囊胆道及腹水等情况，还可作为肝移植前的评估手段。

六、关于诊断标准：本病尚无确诊病例诊断标准

（一）疑似病例：自 2021 年 10 月 1 日起，患有急性肝炎（非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）且血清转氨酶 ＞ 500 IU/L（ALT 或 AST），年龄在 16 岁及以下。

（二）流行病学关联病例：自 2021 年 10 月 1 日 起，与疑似病例密切接触的任何年龄的急性肝炎（非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）患者。

（三）目前暂无确诊病例诊断标准。

七、急性肝衰竭的诊断标准

疑似病例或流行病学关联病例同时符合以下 3 条标准：

1. 急性发作的肝脏疾病，没有慢性肝病的证据；

2. 有严重肝损伤的生化证据；

3. 维生素 K 不能纠正的凝血异常，且满足以下 2 条之一：

（1）凝血酶原时间（PT） ≥ 15 s 或国际标准比值（INR） ≥ 1.5，伴肝性脑病；

（2）PT ≥ 20 s 或 INR ≥ 2，伴或不伴肝性脑病。

八、本病需要和哪些疾病进行鉴别？

须注意排除药物、常见非肝炎病毒感染（如 EB 病毒、巨细胞病毒等）、自身免疫性疾病、遗传代谢病等所致肝炎。

九、本病目前尚无特异性治疗方案，以对症和支持治疗为主

肝炎期的一般治疗：以休息、营养支持为主，需警惕肝衰竭等并发症。

肝炎期的对症治疗：酌情选用护肝药物，有胆汁淤积者可使用熊去氧胆酸等。

十、若发生肝衰竭，应及时转诊至有救治能力的医院进行治疗

儿童免疫功能发育不够完善，各脏器功能储备和代偿较弱，感染新发病原体后的病理生理变化比成人更快速更复杂，易出现急危重症[6]。

儿童急性肝功能衰竭（pediatric acute liverfailure，PALF）是一种罕见、复杂、进展迅速且危及生命的疾病，应及时转诊至有救治能力的医院进行治疗：

限制静脉输液总量；

避免使用含乳酸的液体，谨慎使用镇静药物；当血氨明显升高或伴有肝性脑病时，应将蛋白摄入量降至 1 g/kg/d；

当出现感染、休克、消化道出血、急性肾损伤、水电解质紊乱等情况需警惕，这些情况可能使病情加重；

发生急性肾损伤时避免使用肾毒性药物，药物治疗后仍有严重少尿或无尿、液量超载、血清肌酐进行性升高、严重电解质及酸碱平衡紊乱者可予肾替代治疗；

若无活动性出血或侵入性操作，不建议常规给予血液制品纠正凝血异常；

疑有继发感染时应在留取相关病原学标本后开始抗菌药物治疗。

十一、体外肝脏支持治疗的适应症

主要用于常规治疗不能缓解的严重凝血异常、肝性脑病等，或作为肝移植前的过渡治疗。

十二、何时准备进行肝移植？

对内科治疗无效的严重肝衰竭患者，应尽早组织多学科团队评估，决定是否行肝移植。

十三、做好防控是第一位

（一）加强手卫生，注意佩戴口罩和饮食卫生等。

（二）在临床工作中，医务人员需采取标准预防措施，发现疑似病例按照要求及时上报。

长期征稿/waiting/

参考文献:

[1] MarshK, TaylerR, PollockL, et al. Investigation into cases of hepatitis of unknown aetiology among young children, scotland, 1 january 2022 to 12 april 2022[J]. Euro Surveill, 2022, 27(15)DOI: 10.2807/1560-7917.ES.2022.27.15.2200318.

[2] Acute hepatitis of unknown aetiology in children - Multi-country.May 27, 2022, from https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/DON-389

[3] 国家卫生健康委员会，不明原因儿童严重急性肝炎诊疗指南（试行）.http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202206/2765dbe6609e4580b9859a73fdb8fa14.shtml

[4] LionT. Adenovirus infections in immunocompetent and immunocompromised patients[J]. Clin Microbiol Rev, 2014, 27(3):441-462. DOI: 10.1128/CMR.00116-13.

[5] 朱贞, 毛乃颖, 张燕, 等. 对当前全球部分国家出现的不明原因儿童严重急性肝炎病例的思考 [J/OL] . 中华预防医学杂志, 2022,56：网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn112150-20220427-00423.

[6] 马科, 杨中原, 陈韬, 等. 高度关注当前全球多国不明原因儿童严重急性肝炎的特征及发展动向 [J]. 中华医学杂志, 2022, 102(20): 1429-1432. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220505-00986.