攻坚克难｜协和心外科为患者拆除心肺肿瘤“炸弹”

28岁的小伙儿，肿瘤从肺部长到心脏，又被血流冲落到脑部、肾脏、肠道、冠状动脉。反复发生的肿瘤栓塞导致化疗无法进行，又因肿瘤广泛侵蚀心肺，手术难度极大。辗转多地求医未果的小梁抱着最后一线希望来到北京协和医院，他能否在这里获得一线生机？近日，北京协和医院心外科主任苗齐团队联合多学科，成功为小梁彻底切除了心肺肿瘤，并通过自体肺叶的原位移植尽可能保留了健康肺叶，为其术后恢复创造了有利条件。

2021年底，小梁突然出现咳嗽、发烧等症状，在接受肺炎相关治疗后，症状并未消失。医生从肺部CT上看到右下肺的巨大占位，意识到小梁可能患上了肺部肿瘤，但反复穿刺并未得到确切证据。就在医生还在考虑如何取病理时，小梁却突发腹痛，增强CT显示肿瘤已经侵犯左心房，并且脱落导致左侧肾脏和肠道的血管栓塞。当地医生一筹莫展，建议小梁到北京试试。

短短几个月，正值青壮年的小梁经历了从肺炎到肺癌，再到晚期肺癌，癌栓反复脱落以至于栓塞了重要的脏器，这一连串噩耗一次次击穿家人的心理防线，而最难以接受的莫过于小梁几乎失去了治疗机会。

抱着最后一丝希望，小梁一家来到了协和心外科。经苗齐团队评估，小梁的肺心肿瘤无论保守治疗还是手术治疗，都存在很大风险。同时，小梁病情极不稳定，就像不定时“炸弹”，哪怕只是血流、血压出现一丁点儿波动，都可能导致肿瘤再次脱落而危及生命。

考虑到小梁十分年轻，同时家属治疗意愿强烈，苗齐团队再三评估后认为，通过手术可以拆除心脏里的不定时“炸弹”，为后续综合治疗创造条件，还可以明确病理诊断。同时，如果可以争取同期完成肺部肿瘤的完整切除，结合后续化疗可以获得最佳疗效。

然而意外总是突如其来。就在住院当天，仅因为术前检查增加了一些活动量，小梁就出现了胸闷、胸痛症状，并出现暂时性失忆。检查结果证实，肿瘤再次脱落，栓塞了心脏和脑部的供血血管。病情的快速进展使得治疗已经刻不容缓。但是，由于肺部的肿瘤侵犯范围非常广，如果为了降低手术难度而切除全部右肺，小梁术后的生存和生活质量均无法保证；如果为了减少手术创伤而仅处理左心房内的肿瘤，又很可能影响肺部血液回流，造成肺的湿性坏疽。心外科手术团队一刻也不敢耽搁，抓紧完成术前评估和准备，同时组织麻醉科、重症医学科（ICU）、肿瘤内科、心内科、呼吸与危重症医学科、胸外科等多学科探讨治疗方案，并为术中可能发生的各类情况制定了多种预案。

▲巨大肺部肿瘤（蓝色箭头）已侵犯到周围胸壁、膈肌、肺门等，左心房内肿瘤（红色箭头）清晰可见

术中探查发现，小梁肺部的肿瘤沿着肺静脉已经侵犯到左心房，同时还侵犯了肺门、胸壁、膈肌等周围重要结构，这意味着仅仅切除心脏和右下肺的肿瘤已经不可能。心外科团队立刻改变思路，选择切除心脏肿瘤和右全肺。但是为了小梁术后康复和化疗顺利，团队又艰难地将右上肺从受肿瘤侵犯的离体右全肺中剥除下来，经适当修剪肺血管和支气管后，重新将右上肺移植回了胸腔！

手术耗时6小时，随着移植肺血流和通气的恢复，小梁终于摆脱了术中死亡的风险。术后病理结果也证实了恶性肿瘤的推测。万幸的是，所有的切缘都是阴性！

术后，小梁的移植肺功能良好，恢复迅速，术后10天顺利出院。当前，他已在呼吸与危重症医学科顺利完成了第一次化疗和免疫治疗。

▲术后两个月，患者右侧自体移植肺叶的血流及通气状况正常，活动耐量及肺功能均正常

文字/刘剑州 赵研学 洪成伟

图片/心外科提供

编辑/洪成伟

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