你会漏诊吗？少见的自发性纵隔气肿病例

纵隔内正常情况下不应含有气体。当出现病理性的游离气体时，称为纵隔气肿。是一种自限性的良性过程，可以无任何基础疾病。笔者遇到了一例自发性纵隔气肿病例。

病史

患者男，11岁，主因咳嗽3天、加重1天来诊，来诊时精神状态良好，诉咳嗽加重1天，无咳痰，无明确胸痛，无发热，无咽痛。查体未见明确异常。实验室检查未见异常。行CT检查。

影像学检查

2mm薄层CT图像

气管周围、肺门区隐约见条形气体密度影，是呼吸运动伪影？少量气胸？纵隔积气？

5mm层面时更是不易观察。其它层面未见异常改变。

为除外气胸，半天后患者复查CT（5mm薄层）。

影像所见

气管周围、前上纵隔内可见线样透亮气体影。较第一次CT片气体增多而且气体位置有变化。气体的确是有，而且位于纵隔内。其它层面未见异常改变。

诊断

自发性纵隔气肿

病例要点

纵隔气肿最多见于外伤，其次是气胸患者，临床中并不少见。但本例儿童，无外伤病史，问诊患者并无明确的胸痛，却出现纵隔内积气。笔者第一次见到，第一次CT仅隐约见气体密度影，未能明确气体存在及气体的位置。

讨论

自发性纵隔气肿是一种自限性良性过程，可无任何基础疾病。多数纵隔气肿由于积气量少，不引起或仅有轻微症状。易被临床忽视。纵隔内积气量多时，纵隔内压力升高，压迫气管、支气管、心脏以及大血管，严重时引起呼吸和循环功能衰竭。

纵隔气肿大体分为4类：

自发性

外伤性，急性闭合性胸部外伤（工作中常见），异物刺破食管，各类医源性操作如胸部术后，内窥镜等损失。

继发性，肺癌、食管癌时癌肿破溃

腹腔、腹膜后游离气体经膈肌食管裂孔侵入。不同的分类提示气肿的来源和进入纵隔的途径不同。其中自发性纵隔气肿由于发病突然且往往没有显而易见的原因，因而易发生漏诊、误诊。

自发性纵隔气肿多发发生于青年人，诱因有剧烈运动和咳嗽、支气管哮喘、剧烈呕吐等，最常见的机制为Maklin效应，即在导致肺泡内压力骤然升高的各种因素作用下，局部肺泡破裂，气体进入支气管血管周围肺间质，导致血管鞘被膜剥离，形成肺间质气肿；并在呼吸运动推动下，气体沿血管周围间隙经肺门根部进入纵隔，而产生纵隔气肿。

本例为儿童，有咳嗽病史，推断可能有剧烈咳嗽而引起。第一次CT不仔细观察，容易漏诊。笔者险些漏诊，用2mm薄层观察的。提示大家日常工作中一定要谨慎、仔细。

参考文献：《上海医学影像》2012年第21卷第2期 自发性纵隔气肿的胸部X线诊断价值分析。