痛风性关节炎，控制急性发作和降尿酸，如何阶梯化与个体化用药？

高尿酸血症是由嘌呤代谢紊乱所致，当尿酸分泌过多或肾脏排泄功能障碍时，就会使尿酸蓄积在体内，进而形成高尿酸血症。痛风与嘌呤代谢障碍所致的高尿酸血症直接相关。痛风性关节炎是临床最常见的风湿病，通常是痛风的第一临床表现，由血尿酸升高引起单钠尿酸盐结晶并沉积于关节所致，主要表现为关节红、肿、热、痛。

痛风性关节炎常不定期急性发作，表现为迅速发病和局部突发的剧烈疼痛、肿胀并伴有炎症，多为反复发作，严重者出现关节畸形或功能受损。目前其治疗药物主要是抗急性发作药物、降尿酸药物等。

一、阶梯化用药

痛风性关节炎急性发作可选用秋水仙碱、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、糖皮质激素，越早使用，镇痛效果越好，并可控制炎症。

《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》中指出，痛风急性发作期推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs（足量、短疗程），对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌者，推荐用全身糖皮质激素治疗；痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状者，建议首选全身糖皮质激素治疗；当痛风急性发作累及1~2个大关节时，建议有条件者可抽吸关节液后，行关节腔糖皮质激素治疗。

《痛风基层合理用药指南》（2021年）中指出，秋水仙碱或NSAIDs是急性关节炎发作的一线治疗药物，上述药物有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素控制炎症。

《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》（2017年）中指出，秋水仙碱或NSAIDs是急性关节炎发作的一线治疗药物，上述药物有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素控制炎症；急性发作累及1~2个大关节，全身治疗效果不佳者，可考虑关节内注射短效糖皮质激素，避免短期内重复使用。

部分痛风者在急性期时血尿酸水平可能是正常的，此阶段不能使用降尿酸药物治疗，建议痛风急性发作完全缓解后2~4周开始使用降尿酸药物。正在服用降尿酸药物的痛风急性发作者，不建议停用降尿酸药物。

临床常用降尿酸药物主要包括抑制尿酸合成药物（如别嘌醇、非布司他）和促进尿酸排泄药物（如苯溴马隆），可用于痛风性关节炎发作间歇期、慢性痛风性关节炎等的治疗。

《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药；推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药。

《痛风基层合理用药指南》（2021年）推荐别嘌醇为痛风患者降尿酸治疗的一线用药，包括慢性肾脏病（CKD）≥3期患者；促尿酸排泄药物不推荐用于一线治疗，禁用于CKD≥3期患者或有肾结石的高危风险患者，如苯溴马隆可作为痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等的二线用药。

二、个体化用药

单药疗效差、合并有肾功能不全或心血管疾病患者该如何个体化用药？

（1）单药疗效差者

对严重的急性痛风发作[疼痛视觉模拟评分（VAS）≥7]、多关节炎或累及≥2个大关节者，或一种药物疗效差者，建议使用2种或2种以上镇痛药物联合治疗，包括小剂量秋水仙碱与NSAIDs、小剂量秋水仙碱与口服糖皮质激素联用及关节腔糖皮质激素注射与其他任何形式的组合。因药物协同毒性（如胃肠道出血），不建议口服NSAIDs和全身糖皮质激素联用。

对于单药足量、足疗程治疗后血尿酸仍未达标者，可考虑联用2种不同作用机制的降尿酸药物，不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用。

（2）肾功能不全者

秋水仙碱禁用于eGFR2或透析者，肾功能不全者慎用。

NSAIDs可引起肾脏缺血，减少肾血流量，诱发和加重急慢性肾功能不全，不建议慢性肾脏病患者使用。eGFR＞60 ml/min/1.73m2者谨慎使用，eGFR2者不建议长程使用，eGFR2者禁用。有肾脏疾病史者、严重动脉粥样硬化者有致急性肾功能衰竭的风险，慎用NSAIDs。

糖皮质激素可用于肾功能不全者。

别嘌醇通过肾脏排泄，G5期（eGFR2）患者禁用。

非布司他通过肾脏和肠道双通道排泄，其肾脏保护作用更佳，尤适于慢性肾功能不全者，可用于3期CKD者，建议eGFR2时降尿酸药物优先考虑选用非布司他。

苯溴马隆禁用于eGFR＜20 ml/min/1.73m2者。

（3）心血管疾病患者

心血管风险是所有NSAIDs的类效应，可能引起心血管事件的风险增加，包括心肌梗死和卒中风险。充血性心力衰竭、脑卒中或脑缺血发作史、水肿或高血压控制不佳者慎用NSAIDs。NSAIDs禁用于冠脉搭桥术，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。选择性COX-2抑制剂禁用于缺血性心肌病、脑血管疾病及外周血管疾病。心血管病史或心血管疾病或并发症高危者，若充血性心力衰竭或高血压病进展或恶化，应停用NSAIDs。

非布司他可能会增加心脏相关性死亡的风险，服药期间需监测心肌梗死和脑卒中的症状与体征，合并心脑血管疾病者使用需谨慎，并密切关注心血管事件。使用前充分评估，对有心血管基础疾病或高危因素者酌情考虑是否使用，并注意监测病情。对于有心血管疾病病史或有新的心血管事件的痛风患者，建议将非布司他改为其他可替代的降尿酸药物。不建议用于既往有CVT病史或近期有CVT发作者。