脑血管重度狭窄：阿司匹林联合氯吡格雷，双抗口服多久？

症状性颅内动脉狭窄（Symptomatic Intracranial Atherosclerosis Stenosis，sICAS）是全球卒中的重要病因，卒中复发率高，疾病负担重。

症状性颅内动脉狭窄定义为颅内大动脉狭窄 50%～99%，且责任动脉狭窄导致 TIA 或缺血性卒中，颅内大动脉主要指大脑中动脉、颈内动脉颅内段、基底动脉及椎动脉颅内段。

2022 年 3 月美国神经病学协会（AAN）于《Neurology》杂志在线发表《症状性颅内动脉粥样硬化狭窄卒中预防实践指南》，全是干货！让我们一起学习一下！

临床实践推荐意见：

诊断

推荐 1：临床医师应结合影像等信息诊断 sICAS，并区别其他颅内血管病因，因为不同颅内血管情况的临床管理及预后并不相同（B 级）。

抗栓治疗

1）临床问题：对于 sICAS，抗凝治疗与抗血小板治疗的疗效差异？

研究证据：WASID 研究。

推荐 2：对于 sICAS 患者，在预防长期卒中复发及死亡方面，使用阿司匹林 325 mg/d 优于华法林治疗（B 级）。

2）临床问题：对于 sICAS 患者，哪种抗血小板方案可降低长期卒中复发及死亡风险？

研究证据：SAMMPRIS 研究、CLAIR 研究、CHANCE 研究。

推荐 3：对于严重狭窄（70%～99%）sICAS 且出血转化风险较低的缺血性卒中患者，建议阿司匹林基础上联合氯吡格雷 75 mg/d，持续 90 天（B 级）。

3）临床问题：西洛他唑在 sICAS 二级预防中的作用？

研究证据：TOSS 研究、TOSS-2 研究、CATHARSIS 研究、CSPS 研究。

推荐 4：对于 sICAS 及较低出血转化风险的患者，可在阿司匹林基础上联合西洛他唑 200 mg/d，持续 90 天，以减少卒中复发风险。但目前西洛他唑仅在氯吡格雷抵抗时替代使用或在亚洲人群中使用（C 级）。

危险因素控制

临床问题：sICAS 二级预防管理中血脂、血压管理目标值？

研究证据：WASID 研究、SAMMPRIS 研究、CICAS 研究。

推荐 5：建议对于 sICAS 患者使用高强度他汀类药物治疗，低密度脂蛋白 LDL 目标值降至 70 mg/dL（1.8 mmol/L）以下。

推荐 6：对于病情平稳的 sICAS 患者，建议长期血压目标降至 140/90 mmHg 以下。

体力活动

推荐 7：对于病情平稳且可安全完成体育锻炼的 sICAS 患者，建议至少进行适当的体力活动，以降低卒中及血管事件复发风险（B 级）。

其他危险因素控制

推荐 8：如果 sICAS 患者存在其他可调控的脑血管病危险因素（如吸烟、糖尿病等等，编者注），必须进行严格干预，以降低卒中及血管事件复发风险（A 级）。

双上肢缺血预适应

推荐 9：sICAS 患者是否应使用双上肢缺血预适应，专家们未达成共识。

血管内治疗

临床问题：经皮腔内血管成形术及支架置入术（Percutaneous Transluminal Angioplasty and Stenting，PTAS）能否降低 sICAS 卒中复发及死亡风险？

研究证据：SAMMPRIS 研究、VISSIT 研究。

推荐 10：不推荐 PTAS 作为重度 sICAS 患者（狭窄率 70%～99%）卒中预防的首选治疗方案（B 级）。

推荐 11：对中度 sICAS 患者（狭窄率 50%～69%）不建议使用 PTAS 治疗（B 级）。

推荐 12：除临床研究外，不常规推荐单纯血管成形术用于 sICAS 患者二级预防（B 级）。

推荐 13：如有实施 PTAS 计划时，临床医师应充分告知患者 PTAS 治疗的风险及替代方案（B 级）。

外科治疗

临床问题：外科搭桥手术能否降低 sICAS 患者卒中复发风险？

研究证据：COSS 研究。

推荐 14：对于 sICAS 患者不推荐实施直接旁路手术预防卒中（B 级）。

推荐 15：除临床研究外，不推荐常规应用间接外科血运重建术（如脑-硬膜-动脉血运重建术 EDAS，编者注）预防 sICAS 卒中复发（A 级）。

症状性颅内动脉狭窄患者的诊疗仍面临很多需要解决的问题，在未来仍需要通过不断的研究来明确最优的药物治疗方案（如抗血栓治疗的类型和持续时间）、探索更加安全和持久的血管内治疗技术及材料，同时需要发现识别高危 sICAS 患者的临床、遗传以及影像标志物，我们一起期待！

策划｜时间胶囊

题图｜站酷海洛