这种病让女性肥胖，还影响怀孕

“把体重控制好，剩下的都交给医生。”

撰文 | 万顺顺

来源 | “医学界”公众号

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一种常见的妇科内分泌疾病，困扰着我国2000多万的女性。北京协和医院妇科内分泌与生殖中心郁琦主任的门诊中，约有三分之一的患者因多囊卵巢综合征来就诊。

“病因不清、机制不明、不可治愈、但是安全可控，这4个词语概括了绝大多数妇科内分泌疾病的特点，多囊卵巢综合征是其中的典型。”在郁琦看来，多囊卵巢综合征的临床诊疗重在月经不调、多毛、痤疮、肥胖、不孕这些症状的控制，彻底治愈疾病目前仍无法做到。

“把体重控制好，剩下的交给医生”

多囊卵巢综合征在临床上以高雄激素血症的临床表现或生化特征、持续无排卵、卵巢多囊样改变为主要特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。

郁琦表示，多囊卵巢综合征的诊断非常容易。“你看门诊进来的患者比较胖，脸上好多痘，一坐下来说，我从小月经就不规律，现在想要结婚或者怀孕，应该怎么办？”医生一句话不用问，基本可以诊断了。

月经稀发或闭经和高雄激素临床表现（脸上痤疮、身上多毛），已经符合2018年版《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》提出的诊断标准。“下面要做的一方面是鉴别诊断，也就是排除其它可能造成雄激素升高的原因，比如库欣综合征、非经典性先天性肾上腺皮质增生、产生雄激素的卵巢肿瘤、甲状腺疾病、高催乳素血症等；另一方面就是查验患者病情的严重程度，是不是已经患有胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症、高血压等。”郁琦教授说。

如果这两条标准里，只有月经稀发，需要查血液雄激素再确诊疑似多囊卵巢综合征；如果雄激素含量也不高，或只有多毛、痤疮，月经正常，需要做B超，看看卵巢内有没有多囊样改变。

郁琦教授用“诡异”两字形容多囊卵巢综合征，其病因不明，诊断标准尚未完全确定，患者之间也存在很大的异质性。“最大的特点是没有一个共同特点，有的患者不胖，也有的没有多毛，甚至月经相对比较规律。但月经规律并不一定排卵，所以我通常会让患者监测基础体温。”

很多人看不上基础体温监测，认为它很土，觉得抽血查个孕酮、做个B超就知道有没有排卵了。但郁琦认为基础体温监测能够更全面的反映排卵与否、黄体功能等情况，这些通过查一两次血、做一两次超声是无法准确判断的，所以到目前为止基础体温监测还是无可替代。

值得注意的是，虽然疾病名字叫多囊卵巢综合征，但是卵巢多囊样改变的发生率远高于多囊卵巢综合征的发病率，“约20%的育龄期女性都有卵巢多囊样改变，但多囊卵巢综合征的发病率在育龄女性中占比仅为6%-7%”。因此，做B超查验卵巢多囊样改变，在整个诊断标准的演变中变得越来越不重要。

多囊卵巢综合征的诊断真的重要吗？

郁琦表示，现在多囊卵巢综合征是什么、怎么治愈仍然不清楚。目前，治疗多囊卵巢综合征的医疗措施，都是为了控制多囊卵巢综合征所带来的问题。

“诊断是以症状为导向的诊断，治疗也是以症状为导向的治疗。患者的症状摆在那里，我们把问题给她解决了，是不是多囊卵巢综合征有什么关系呢？”协和出身的郁琦秉持着协和医院的看病理念：患者利益最大化。

虽然多囊卵巢综合征是一种很常见的妇科内分泌疾病，但很多患者都怀着恐惧的心理。

郁琦的门诊里很多妈妈带着女儿来看病，一说出孩子“得了多囊卵巢综合征”。母女两人抱头痛哭，觉得不得了，“要变成男的了”“以后生不了孩子了”……各种各样的奇怪想法让郁琦很无奈：“多囊卵巢综合征的危害被很多人过分夸大了，它确实有危害，但所有的问题都是可以控制的。”

多囊卵巢综合征的危害性主要是月经失调，多毛、痤疮，肥胖等代谢疾病，不孕症这4个问题。

“以问题为导向”，治疗上讲求对症下药。把月经调好，解决多毛、痤疮，告诉患者要减肥，把体重控制在正常范围，等有了生育需求再去促排卵。若是控制得当，患者可与正常人无异。

“只要把体重控制好，剩下的都交给医生。”郁琦说。

恶性循环

肥胖是多囊卵巢综合征患者的一个难言之痛。

多囊卵巢综合征的发病机制并不清楚，虽然多囊卵巢综合征的诊断标准里没有一条和肥胖有关，但有研究表明，胰岛素抵抗与多囊卵巢综合征存在密切的关联。由基因、环境及肥胖等因素导致的内分泌紊乱被视为多囊卵巢综合征发病的重要原因。

在多囊卵巢综合征患者中胰岛素抵抗的发生率为50%-80%。郁琦解释道，多囊卵巢综合征患者的肥胖有一定客观原因，这个病本身会导致肥胖。

身体的脂肪含量过高，会产生胰岛素抵抗。胰岛细胞分泌更多的胰岛素，才能维持正常的血糖。实际上，多囊卵巢综合征患者也是糖尿病的高发人群。

如果体内胰岛素含量过高，胰岛素样生长因子1也随之升高，胰岛素抵抗会随之加重。同时它也导致雄激素更高，现在更深入的研究发现瘦素等调节机制也参与其中。

“这些患者越胖，胰岛素分泌越高；胰岛素分泌越高，胰岛素样生长因子1也会随之升高，导致雄激素也高；雄激素越高，脂肪沉积，不排卵，肥胖加重，造成恶性循环。”

不过，这还不是最大的恶性循环。

郁琦还记得，有一位卖奶茶的患者说，朋友圈里最初各种同学、朋友都有，但渐渐的只剩下胖子，与正常体型的人越来越少来往，原因是吃不到一块儿去。

“由于肥胖、脸上长痘、身上多毛，很多患者觉得自己不合群，社会认同感就会下降。”郁琦表示，抑郁、焦虑在多囊卵巢综合征的患者中发病率很高。

这部分患者怎么解决抑郁情绪呢？大吃、吃甜食、吃油炸食品，才觉得心情舒畅。然后身材更胖、社会认知度更低、更抑郁，这才是最大的恶性循环。

因此，郁琦强调，医疗干预只占到一小部分，健康的生活方式才是多囊卵巢综合征治疗的关键。否则会恶性循环、进行性发展。

“多囊卵巢综合征不可怕，所有问题都安全可控。”郁琦常用毛主席的一句话勉励患者，“在战略上要藐视敌人，在战术上要重视敌人”。多囊卵巢综合征最应该重视一件事，多运动，控制好体重。

郁琦表示，现在的减肥方法五花八门，按摩、针灸、拍肚子……减肥没有捷径可走，总结为5个字“少吃多运动”。“尤其是多囊卵巢综合征的患者，对她们来说，主要是减脂，所以减少碳水化合物和脂肪的摄入，配合有氧运动，减肥效果较好。”

郁琦已经成为“减肥达人”，他的办公室摆放着一台跑步机，每天坚持运动。曾经有患者说，难就难在体重控制。为了给她们以身作则，郁琦自己先尝试减肥。从2013年开始，原来200斤左右的郁琦在3年里减掉60斤，之后体重基本没有反弹。

当运动变成习惯，没运动反而全身不舒服。“多囊卵巢综合征患者很多都有抑郁情绪，运动能够产生让人快乐的的神经递质，比如多巴胺、γ-氨基丁酸、去甲肾上腺素等。”

治疗并不困难，但误区很多

在健康生活的前提下，用医疗的方法去控制症状。

郁琦认为多囊卵巢综合征的治疗并不困难，比如患者只有月经紊乱，没有多毛、痤疮，我们就用孕激素管理月经；有月经紊乱，又有多毛、痤疮，就用复方短效口服避孕药来治疗。

对于排卵障碍造成的生育困难，要等到代谢问题得以控制、体重恢复正常后，再使用促排卵药物治疗。“绝大多数多囊卵巢综合征患者不需要做试管婴儿，当然必须得有试管婴儿这么一个最终保障。”

郁琦常常要花很大的精力去教育患者，接受长期用药的现实。复方短效口服避孕药是一个很好的治疗方法，“但很多患者提到激素、提到避孕药就害怕得不得了”。

很多人对激素治疗存在认知误区，认为激素会发胖、导致满月脸、骨质疏松。实际上这类会发胖的激素是“强的松”“甲强龙”之类的肾上腺皮质激素，激素治疗补充的是雌孕激素，此激素非彼激素。

“恰恰相反，雄激素含量过高、代谢障碍才会发胖。通过复方短效口服避孕药把雄激素抑制下来，能减少肥胖的发生。此外，绝经后的绝经激素治疗，对患者也有特别大的好处，但执行起来也常常遇到很多障碍。”郁琦说。

多囊卵巢综合征对女性的影响，不仅在其育龄期，更贯穿她的整个生命周期。比如发生排卵障碍，除了不孕症外，还会导致子宫内膜病变。郁琦解释道，卵泡生长后会分泌雌激素，但不发生排卵没有孕激素，长此以往，子宫内膜癌的发生率会显著增加，在40岁前后逐渐进入发生高峰。因此，月经稀发的人一定要定期补充孕激素，以保护子宫内膜。

医生的初心和使命是解决患者的问题。对于诡异的多囊卵巢综合征，临床诊疗的重心在控制和预防疾病给患者带来的问题，而非治愈疾病，但相关的探讨从未停止。

与肥胖相反，有些追求“骨感美”的女性，表现出和多囊卵巢综合征几乎一模一样的症状。在体重指数低于18.5kg/m2的情况下，应判定为营养不良。此时生殖内分泌功能和卵巢功能受到抑制，发生排卵障碍和月经稀发。肾上腺产生的雄激素肆虐，也会出现多毛、痤疮等症状。

青春期多囊卵巢综合征也是一个有争议的概念，虽然有很多人在用，但郁琦比较反对这个诊断。“青春期女孩月经不规律很常见，而且青春期几乎个个脸上都有青春痘”，女性19岁之前，不建议诊断多囊卵巢综合征。

“不诊断不等于不治疗。月经不规律、排卵异常、满脸是痘这些问题，仍然需要控制。”

多囊卵巢综合征领域还有很多未解之谜，也是妇科内分泌疾病中热门的研究方向。郁琦团队做了非常多的科学研究。

多囊卵巢综合征的病因至今不明，郁琦团队从基础研究的角度，一直追溯到了胚胎发育早期，从基因表达的差异性，研究多囊卵巢综合征的致病基因。而在临床方面，更致力于从多囊卵巢综合征的各种表现推断患者代谢问题的严重程度。

目前医学界已经达成共识，太胖的多囊卵巢综合征患者需要先减重，再促排卵和怀孕。“但是高雄激素水平可不可以直接促排卵，要不要先降雄再促排卵，这些都还有争议。我们把每一个临床的小问题都拿来做研究，去证实到底怎么样会更好。”郁琦说。

来源：医学界

责编：郑华菊

校对：臧恒佳

制版：薛娇