上级医院漏诊，为什么下级医院要承担 40% 责任？

本文作者：心瞳瞳

去年 12 月 27 日，裁判文书网公开了一件医疗纠纷案的民事判决书：安徽一位患者，同时把两家医院告上了法庭。

大半年来，患者刘迪（化名）分别在这两家医院就诊近十次，还在其中一家医院做了胃肠镜检查。

可即便做了近乎「金标准」的肠镜，他的晚期直肠癌还是被漏诊了。为此，他要求两家医院赔偿他 9.2 万元。

内镜检查，不准了？

这两家医院分别是黄山首康医院、黄山人民医院，前者是民营三级医院、后者则是一家二甲医院。

事情要从 3 年前说起。

2018 年，患者刘迪因大便次数多、大便不成形 10 天，在黄山首康医院行碳 14 呼气试验和胃镜、结肠镜检查，检查结果为「胃幽门螺杆菌感染、浅表性胃炎和乙状结肠小息肉」。

首康医院告诉刘迪，肠道无大碍，只是因为痔疮才大便带血。

14 天后，刘迪仍因腹部不适，携带黄山首康医院制作的肠镜检查报告单、病理诊断报告，来到黄山市另一家公立二级医院，黄山市黄山人民医院（黄山区人民医院）消化内科就诊。

黄山人民医院看到了上级医院的报告结果后，没有给他做二次检查，直接按照报告结果「慢性胃炎、胃幽门螺杆菌感染」写了诊断，予以药物治疗。

回家后，刘迪仍然觉得肛门坠胀不适、而且大便不成形。次年三月，他再次来到黄山首康医院就诊，这次该医院没有做结肠镜复查，医生肛检时发现刘迪有小混合痔，于是诊断了「混合痔、肠功能紊乱」，开了一些口服药。

刘迪就诊过程

来源：自己做的

之后三个月间，刘迪前后三次就诊黄山市黄山人民医院消化内科，医院均未给他进行常规直肠检查。

大半年里，刘迪在两家医院就诊近十次。得到的诊断从胃幽门螺杆菌感染，再到胃炎和乙状结肠小息肉，再是混合痔、肠功能紊乱。

截至第六次就诊，没有医生给刘迪过「肠癌」的诊断。

7 月 26 日，刘迪换了个科室，这次他去了黄山人民医院外科。外科医生给他指检，发现距刘迪肛门缘 5cm 处，有环周生长肿物，伴肠管狭窄，怀疑直肠癌可能。

随后，刘迪去了黄山首康医院做肠镜检查，确认直肠癌，经北京大学肿瘤医院诊断为「直肠下段中分化腺癌伴部分淋巴结转移（Ш b 期）」。

就诊六次，怎么还会漏诊？

事情并不复杂，相对简单的诊断，医院却漏诊、误诊，该赔偿。

矛盾的点在于，审理后，一家医院并不「服气」。

2021 年 9 月 30 日，此案开庭审理。法院认为，两家医院各承担 40% 的责任。

黄山首康医院服从了判决，它之前给刘迪做了胃肠镜检查、却仍然漏诊。黄山人民医院却认为判决不合理，提起了上诉，理由是「刘迪在高级别的医院做了肠镜检查」，且「报告中未发现直肠癌」。

再拉回到这个时间线，我们可以看到：刘迪在黄山首康医院进行过的检查结果无异常，他在被确诊直肠癌之前，先后 4 次前往黄山人民医院就诊，并多次就诊主诉「便频，大便带血」等症状，但黄山人民医院均未进行肠镜或肛门指检，这才导致刘迪的直肠癌没有尽早发现。

刘迪就诊过程

来源：自己做的

为什么说两家医院都有责任？

对临床医生来说，患者拿着在高级别外院做的检查报告来就诊，是常有的事。可在这件事中，没有按照临床指征规范查体，才是漏诊的根本原因。

来自国浩律师（天津）事务所的张永泉律师向丁香园表示，黄山人民医院过于忽视临床指征、过于迷信检查报告，才导致刘迪大半年来肠癌都没被发现，「在各类检验、检查报告中，如果没有结合临床实际进行分析，只看报告结果，就有可能造成漏诊。」

尽管黄山人民医院庭审时提交了《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》等证据，但法院认为，在患者可能患有直肠癌时，这些证据不能作为医院省略必要检查的原因。

所以，黄山人民医院被判担责 40%，并不冤枉。

该案二审民事判决书截图

来源：中国裁判文书网

上级医院的报告，该信吗？

其实，从 2006 年开始，国家陆续出台不少政策推进医疗机构间检验结果互认工作。

可实际上，临床上检验结果互认还存在诸多困难，黄山人民医院就是一个很典型的例子――过于相信上级医院的报告，误了病人也误了自己。

「患者带着上级医院的报告来就诊，确实很常见。」华东某医院妇产科医师陈怀进（化名）对丁香园直言，「太多了。」

临床中，之于患者，觉得重复检查浪费钱；之于医生，不重新检查则可能会担责。那来自于其他医院的这些「烫手」的检查报告，看还是不看？

其实陷入了一个伪命题，「看不看」并不是重点，先查体才是重点。

陈怀进医生说，当患者来就诊时，他会先进行必要的查体流程，一旦患者拿来的报告结果和查体不符，那他会让患者重新做一次检查。

另一件事是，即便要看，也要看检查图像，而不是文字报告。

北京某医院胸外科医生张纯如（化名）表示，「我们胸外科遇到外院的胸部 CT，不论对方是什么级别的医院，我们主要只看胶片。」不过，如果患者拿来的是 PET-CT 报告，考虑到检查费用昂贵、且检查对患者有一定的伤害，张医生还是会参考报告，并和科室会诊。

什么样的情况下，我们要重新检查？

除了「看」，我们还能做什么？答案是「重新检查」。

就在上个月，四部门联合公布《关于医疗机构检查检验结果互认管理办法》，推进检查检验结果互认的实施，提出了很多细节上的建议。

中国政府网截图

首先，疾病的发展是动态而非静止的，这就决定了不少临床检验结果可能随时间、患者病情阶段、病情紧急程度变化，需要进行实时监测。

湖州市中心医院泌尿外科彭福生医生就曾经向丁香园表示：一些患有急性疾病和危重疾病的患者，其病情在短时间内可能出现重大变化，甚至危及生命，所以复查是必要的。

湖南某医院检验科陈沁医生（化名）举了个例子：「肿瘤病人，一旦开始化疗，白细胞水平会下降地非常快；感染病人在接受抗生素的治疗过程中，PCT （降钙素原）作为感染的检测指标也会发生波动，需要动态监测；对于脓毒症的病人，医生需要每天监测 PCT ，血常规，超敏 C 反应蛋白等各类炎症指标的变化。」

同样，病毒类检查结果还会受到检查抗原不同和窗口期的影响。陈沁医生曾经接诊过一位患者，此前在另一家检测中心 HIV 检查结果为阴性，但一段时间后，经多次复查确诊为 HIV 阳性。如今防疫时常要求的「几日内做几次核酸检测」，也是出于同等原因。

图片来源：视觉中国

此外，单次检查结果可能也受到非疾病因素影响，需要复查排除干扰。比如，剧烈运动后正常人可能出现尿蛋白阳性，血压升高；女性经期可能出现血尿。「血小板低的患者往往需要做骨穿，这时候医生会要求复查血小板来判断是否为假性降低。」陈沁医生介绍。

因此，即便是上级医院的检查结果，和当下病人的身体情况也可能并不匹配――对医生来说，三查七对永远必不可少的。

除以上几点外，《关于医疗机构检查检验结果互认管理办法》还明确规定：当患者处于手术、输血等重大医疗措施前；或处于急诊、急救等紧急状态下；以及患者涉及司法、伤残及病退等鉴定情况，医生是需要重新检查的。

法律之下，医生如何规避风险

最后一个问题是，如果医生已经明确需要重检，患者依旧拒绝，这时候应该怎么做？

张永泉律师表示，因漏诊导致的医疗纠纷很多，而一旦患者后来确诊，该医院、甚至该医生就有担责的风险。根据《中华人民共和国民法典》现行要求，在工作时造成第三人侵权损害的话，对于员工存在重大过失或故意行为的，用人单位在承担责任后，可以向具体责任人追责。

因此张律师建议，如果患者拒绝重检，要提前告知患者可能造成不可预知的风险，并让患者做好签字留证。

《关于医疗机构检查检验结果互认管理办法》也规定，如果遇到检查检验项目未予互认的情况，医疗机构及其医务人员应当做好解释说明，充分告知患者复检的目的及必要性等。

当然，最重要的还是是规范查体，切勿过度相信检测报告。

保持诊疗的初心，保护患者，也是保护医生自己。

策划：carollero

监制：gyouza

题图来源：图虫创意