用经方辨治冠心病的思路与方法

原标题：用经方辨治冠心病的思路与方法

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。中西医结合治疗冠心病较单纯西医治疗有明显的优势，找准中医辨治冠心病的思路，是取得好的临床疗效的重要一环。中医辨治冠心病，应着重从以下几个方面考虑。

一是辨明标本虚实，调治不离补与通。

冠心病发病于心，但与脏腑亏损、气血阴阳失调有关。该病的病理特点是本虚标实，虚实夹杂，虚实交互损伤使疾病逐渐加重。脏腑虚损、正气不足是产生气滞、痰浊、瘀血等的病理基础，而气滞、痰浊、凝瘀又是该病的致病因素。在疾病的进展过程中，正损与邪实的盛衰变化反映着疾病不同阶段的病机特征，所以在该病的治疗中，其宏观思路是首先应当权衡标本，辨明其标本虚实。虚则宜补，滞者宜通，冠心病的治疗不离补与通，补虚之意在调补脏腑亏损，尤其是心脏之亏虚，通之意在疏通心胸气血痰瘀凝滞。在具体病证的脏虚定位与滞邪的定性上，则要明察秋毫，治法有度。该病脏亏以心为主，其虚有在气在血、在阴在阳之不同，损阴血多虚及肝肾，损阳气常亏及脾肾，所以补之法是不尽相同的；邪有因气、因寒、因痰、因浊、因瘀之异，滞有在气、在血、在经、在络之不同，所以通之法也有区别，常用的如温经散寒、理气止痛、活血化瘀、化痰宣痹等。

二是急性发病重在宣痹、豁痰、通脉。

在冠心病急性发病期，以心胸憋闷、疼痛为突出表现，呈现气滞、血瘀、痰浊、寒凝等标实之证，此时缓解疼痛为当务之急，治疗多以通为主，重在宣痹、豁痰、通脉，常用宣痹通阳、豁痰开结、活血通脉之法治之。就临床实际来看，急性发病期有心血瘀阻、寒凝心脉、痰浊壅塞诸多证型。其治法各有侧重，心血瘀阻型治宜活血化瘀、通络止痛，寒凝心脉型治宜祛寒活血、宣痹通阳，痰浊壅塞型治宜通阳泄浊、豁痰开结。

冠心病的临床表现不同，其发病机制和治疗方法也各不一样，若以胸闷、气短为主者，多为痰气阻胸为患，病起于心阳受损，阳气不得布津，津凝成痰，痰气凝滞心胸，心气不得宣通，治宜化痰、浊破、滞气，开心胸豁痰气交阻，可重用瓜蒌配枳壳，病情偏于心阳不振者，宜选通阳法，优于温阳法，可选桂枝、薤白，效果较好。若频发心前区疼痛者，多为瘀凝心络为患，病起于心气虚气不运血，久病入络，心脏络脉瘀阻，治疗宜疏通络脉，然后通利络脉非草木类活血化瘀药所能胜任，可遵循清朝中期医学家叶天士治络病的经验，用虫类药如蜈蚣、水蛭、地龙之品，可祛除络脉凝瘀，解除冠状动脉痉挛，达到络通、止痛的目的。

三是缓解期宜灵活运用标本兼顾法。

在冠心病的病变过程中，心损正虚渐进，气滞痰瘀渐积，从而使冠状动脉逐渐变性增生，管腔狭窄，即使在疾病的缓解期乃至隐匿发病阶段，病情虽然稳定，但是病情仍在继续，其表现的病理特征则是本虚标实，所以治疗当标本兼顾，灵活运用标本兼顾法，做到补通兼施，重建心之气血、阴阳平衡，是冠心病缓解期应当遵循的治疗原则。就补虚治本而言，宜根据病情的不同阶段、性质采取不同的补虚治本法，一般是气血先虚，阴阳后损，气阴两虚也较多见，补虚治本当分先后，心气虚或气阴两虚者可用生脉散加味，心阴虚者可用天王补心丹，心阳虚者则宜用保元汤，心肾阳虚者用左归饮；就祛邪治标而言，气滞当调气通滞，痰凝当化痰开结，血瘀当活血化瘀。此外，气滞时常与痰相结合，痰时常与瘀互凝，气滞与血瘀相兼在冠心病中较为普遍，祛邪又应相互兼顾。

瘀血恒存于冠心病整个发病过程中，是冠心病的主要病因，现代研究表明，冠心病循环血液中血小板聚集率增加是主要的致病因素，也证明瘀血的存在，所以活血化瘀的应用要贯穿于冠心病治疗的始终，对促进冠状动脉血液流通大有裨益。

四是急危重症注意中西医结合抢救。

冠心病与心绞痛、心肌梗死之不同，心绞痛者经积极治疗多能缓解，但也有一部分心绞痛患者会进一步发展为心肌梗死，心肌梗死是病死率较高的急危重症。尽管有复方丹参滴丸、速效救心丸、血栓心脉宁等治疗冠心病心绞痛和心肌梗死的急救用中成药，但单纯应用中医的方法治疗冠心病、心绞痛和心肌梗死仍显得力量单薄，采取中西医结合的方法积极进行抢救，是提高临床疗效，降低病死率的重要手段，也是中医治疗冠心病急危重症的主要思路。

对于表现为剧烈心痛，用含硝酸甘油等方法不能缓解，并伴有烦躁不安、出汗喘息、手足逆冷、气短恐惧等症状，中医治疗应当拯危救急脱，破壅开闭结。救脱者，若属气阴两脱，可用生脉注射液救气阴；若属阳气虚脱，可用参附注射液回阳脱。开心气之闭结，则根据阻心邪气的性质之不同，采用不同破泄之法，属痰阻心气的应开豁痰结，寒遏心气的当温通开结，瘀阻心血的当破瘀通脉。但从临床实际来看，不论何种邪闭遏心气，采用芳香开窍通心闭法最有效。其间，配合以西医的抢救措施，用中西医结合的方法积极救治，方能转危为安。

五是重视降压降脂，阻止急性发病。

高血压病、高脂血症是冠心病的主要发病因素，重视降压降脂，及早防治高血压病、高脂血症，做到防患于未然，能防止冠状动脉粥样硬化，消灭冠心病于萌芽状态，显著降低冠心病的发病率。对于伴有高血压病、高脂血症的冠心病患者来说，在其治疗过程中应注意降压降脂，适当应用活血化瘀之品，可阻止冠心病急性发病，避免或减少心绞痛的发作和心肌梗死的发生。降血压宜根据辨证灵活选法用药，肝阳上亢者可选用天麻、钩藤、决明子等平肝潜阳之品，痰浊内阻者可选用半夏、白术、天麻等化痰升清之药，肝肾阴虚者宜用枸杞子、何首乌、白芍等滋补肝肾之品。对于高脂血症者可配用丹参、山楂、薏苡仁、黄精等具有降血脂作用的药物。

（作者供职于遂平县人民医院）

用经方辨治冠心病的思路与方法

□尹国有

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。中西医结合治疗冠心病较单纯西医治疗有明显的优势，找准中医辨治冠心病的思路，是取得好的临床疗效的重要一环。中医辨治冠心病，应着重从以下几个方面考虑。

一是辨明标本虚实，调治不离补与通。

冠心病发病于心，但与脏腑亏损、气血阴阳失调有关。该病的病理特点是本虚标实，虚实夹杂，虚实交互损伤使疾病逐渐加重。脏腑虚损、正气不足是产生气滞、痰浊、瘀血等的病理基础，而气滞、痰浊、凝瘀又是该病的致病因素。在疾病的进展过程中，正损与邪实的盛衰变化反映着疾病不同阶段的病机特征，所以在该病的治疗中，其宏观思路是首先应当权衡标本，辨明其标本虚实。虚则宜补，滞者宜通，冠心病的治疗不离补与通，补虚之意在调补脏腑亏损，尤其是心脏之亏虚，通之意在疏通心胸气血痰瘀凝滞。在具体病证的脏虚定位与滞邪的定性上，则要明察秋毫，治法有度。该病脏亏以心为主，其虚有在气在血、在阴在阳之不同，损阴血多虚及肝肾，损阳气常亏及脾肾，所以补之法是不尽相同的；邪有因气、因寒、因痰、因浊、因瘀之异，滞有在气、在血、在经、在络之不同，所以通之法也有区别，常用的如温经散寒、理气止痛、活血化瘀、化痰宣痹等。

二是急性发病重在宣痹、豁痰、通脉。

在冠心病急性发病期，以心胸憋闷、疼痛为突出表现，呈现气滞、血瘀、痰浊、寒凝等标实之证，此时缓解疼痛为当务之急，治疗多以通为主，重在宣痹、豁痰、通脉，常用宣痹通阳、豁痰开结、活血通脉之法治之。就临床实际来看，急性发病期有心血瘀阻、寒凝心脉、痰浊壅塞诸多证型。其治法各有侧重，心血瘀阻型治宜活血化瘀、通络止痛，寒凝心脉型治宜祛寒活血、宣痹通阳，痰浊壅塞型治宜通阳泄浊、豁痰开结。

冠心病的临床表现不同，其发病机制和治疗方法也各不一样，若以胸闷、气短为主者，多为痰气阻胸为患，病起于心阳受损，阳气不得布津，津凝成痰，痰气凝滞心胸，心气不得宣通，治宜化痰、浊破、滞气，开心胸豁痰气交阻，可重用瓜蒌配枳壳，病情偏于心阳不振者，宜选通阳法，优于温阳法，可选桂枝、薤白，效果较好。若频发心前区疼痛者，多为瘀凝心络为患，病起于心气虚气不运血，久病入络，心脏络脉瘀阻，治疗宜疏通络脉，然后通利络脉非草木类活血化瘀药所能胜任，可遵循清朝中期医学家叶天士治络病的经验，用虫类药如蜈蚣、水蛭、地龙之品，可祛除络脉凝瘀，解除冠状动脉痉挛，达到络通、止痛的目的。

三是缓解期宜灵活运用标本兼顾法。

在冠心病的病变过程中，心损正虚渐进，气滞痰瘀渐积，从而使冠状动脉逐渐变性增生，管腔狭窄，即使在疾病的缓解期乃至隐匿发病阶段，病情虽然稳定，但是病情仍在继续，其表现的病理特征则是本虚标实，所以治疗当标本兼顾，灵活运用标本兼顾法，做到补通兼施，重建心之气血、阴阳平衡，是冠心病缓解期应当遵循的治疗原则。就补虚治本而言，宜根据病情的不同阶段、性质采取不同的补虚治本法，一般是气血先虚，阴阳后损，气阴两虚也较多见，补虚治本当分先后，心气虚或气阴两虚者可用生脉散加味，心阴虚者可用天王补心丹，心阳虚者则宜用保元汤，心肾阳虚者用左归饮；就祛邪治标而言，气滞当调气通滞，痰凝当化痰开结，血瘀当活血化瘀。此外，气滞时常与痰相结合，痰时常与瘀互凝，气滞与血瘀相兼在冠心病中较为普遍，祛邪又应相互兼顾。

瘀血恒存于冠心病整个发病过程中，是冠心病的主要病因，现代研究表明，冠心病循环血液中血小板聚集率增加是主要的致病因素，也证明瘀血的存在，所以活血化瘀的应用要贯穿于冠心病治疗的始终，对促进冠状动脉血液流通大有裨益。

四是急危重症注意中西医结合抢救。

冠心病与心绞痛、心肌梗死之不同，心绞痛者经积极治疗多能缓解，但也有一部分心绞痛患者会进一步发展为心肌梗死，心肌梗死是病死率较高的急危重症。尽管有复方丹参滴丸、速效救心丸、血栓心脉宁等治疗冠心病心绞痛和心肌梗死的急救用中成药，但单纯应用中医的方法治疗冠心病、心绞痛和心肌梗死仍显得力量单薄，采取中西医结合的方法积极进行抢救，是提高临床疗效，降低病死率的重要手段，也是中医治疗冠心病急危重症的主要思路。

对于表现为剧烈心痛，用含硝酸甘油等方法不能缓解，并伴有烦躁不安、出汗喘息、手足逆冷、气短恐惧等症状，中医治疗应当拯危救急脱，破壅开闭结。救脱者，若属气阴两脱，可用生脉注射液救气阴；若属阳气虚脱，可用参附注射液回阳脱。开心气之闭结，则根据阻心邪气的性质之不同，采用不同破泄之法，属痰阻心气的应开豁痰结，寒遏心气的当温通开结，瘀阻心血的当破瘀通脉。但从临床实际来看，不论何种邪闭遏心气，采用芳香开窍通心闭法最有效。其间，配合以西医的抢救措施，用中西医结合的方法积极救治，方能转危为安。

五是重视降压降脂，阻止急性发病。

高血压病、高脂血症是冠心病的主要发病因素，重视降压降脂，及早防治高血压病、高脂血症，做到防患于未然，能防止冠状动脉粥样硬化，消灭冠心病于萌芽状态，显著降低冠心病的发病率。对于伴有高血压病、高脂血症的冠心病患者来说，在其治疗过程中应注意降压降脂，适当应用活血化瘀之品，可阻止冠心病急性发病，避免或减少心绞痛的发作和心肌梗死的发生。降血压宜根据辨证灵活选法用药，肝阳上亢者可选用天麻、钩藤、决明子等平肝潜阳之品，痰浊内阻者可选用半夏、白术、天麻等化痰升清之药，肝肾阴虚者宜用枸杞子、何首乌、白芍等滋补肝肾之品。对于高脂血症者可配用丹参、山楂、薏苡仁、黄精等具有降血脂作用的药物。

（作者供职于遂平县人民医院）

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