PICC 导管拔管的适合时机

PICC

化学药物治疗，简称化疗，是针对恶性肿瘤的三大治疗手段之一。由于化疗药物可刺激外周静脉的内皮细胞产生静脉炎，因此多数肿瘤患者会选择从外周静脉置入中心静脉导管 (Peripherally inserted central catheter, 以下简称 “PICC”) 进行化疗给药。而拔管时机是多数化疗患者需要面对的重要问题。本文将介绍 PICC 的拔管时机、以及影响拔管时机的各种因素。

PICC 的定义和优势

PICC 是经患者外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，且是一根细而柔软的静脉输液导管。它通过患者一侧手臂的肘部或上臂浅静脉置入，直达靠近心脏的大静脉内，为患者开辟了一条方便、安全、有效的静脉输液通道。

PICC 置管的优点包括

减少患者反复穿刺的痛苦；

减少药液在输液过程中的渗漏及对局部的刺激，特别是消除了化疗药物对局部刺激的毒性反应；

输液过程中患者仍可活动自如、没有疼痛感。

PICC 留置时间及拔管指征

根据我国《静脉治疗护理技术操作规范》的相关规定，PICC 留置时间不宜超过 1 年 (具体时长可参照相关产品使用说明书) 。肿瘤患者一般留置 PICC 的时间为 3-6 个月，完成治疗后给予拔管。

计划性拔管

当患者化疗结束，且不再需要导管进行静脉治疗时，其主诊医生将开具拔管医嘱。拔管前，相关医护人员将与患者进行充分沟通，让患者清楚了解拔管可能引发的并发症及相应的处理措施，并且签署拔管知情同意书，之后护士会帮助患者进行拔管。

非计划性拔管

患者 PICC 留置期间若出现导管相关的血流感染、血栓形成、严重的皮肤过敏等无法处理的并发症，则医务人员往往会建议将导管拔除，并处理相关并发症。

非计划拔管的原因

导管堵塞

若患者在化疗期间发现输注液体无法输入或滴速变慢时，请务必及时通知相关医护人员进行处理。若输注不通畅而且无法抽出回血，则表示管路有可能堵塞。

PICC 导管堵塞可分为血凝性和非血凝性堵塞。

据相关研究显示：血凝性堵管可利用负压抽吸的方式进行导管再通。若再通失败，应考虑为患者拔管。

非血凝性堵管指的是当黏稠性药物 (如脂肪乳、氨基酸等药物) 贴在导管壁，导致导管堵塞。此外，当药物之间存在配伍禁忌、形成不溶性的结晶时，亦会导致导管堵塞。针对此类情况，可使用溶解剂使导管再通；如果再通失败则只能拔管。

导管相关的血流感染

导管留置期间，患者若出现发热、寒战或穿刺点的皮肤红肿、化脓等症状，则有可能是发生了导管相关的血流感染。

针对此种情况，主诊医生会为患者进行血培养。如下几种情况是需要立即拔管的：患者导管血与外周血培养出同一种细菌；导管血报阳时间早于外周血 2 小时；导管血的细菌菌落数比外周血高出 3 倍以上，即可明确诊断为导管相关血流感染；当患者使用导管输液出现寒战连续 3 次，排除其他因素，考虑可疑导管细菌定植，也需要立即拔管。

PICC过敏性皮炎

PICC过敏性皮炎多发于敷贴或胶布固定部位的皮肤位置。当该位置的皮肤发生瘙痒、皮疹或水疱，则表示 PICC 过敏性皮炎已经发生，其分级可分为三度：

轻度表现为红斑、散状丘疹，轻度瘙痒；

中度将出现瘙痒加重，有水泡，但无皮肤破损；

重度可出现大疱、糜烂、渗出、皮肤破溃等。少数患者严重时可出现发热、畏寒、恶心、头痛等全身症状。

当患者出现重度皮肤问题时，且通过更换敷贴、消毒剂、使用皮肤保护剂等治疗后其皮炎情况仍未得到好转者，可考虑拔管。

静脉血栓形成

患者置管肢体上臂围增加 ＞ 2 厘米，伴有肿胀疼痛症状，建议其做血管彩超检查以明确是否存在静脉血栓形成。浅静脉血栓形成后，肿胀疼痛症状较轻或无临床症状，可以拔管。

若深静脉如肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉出现血栓形成，则不宜立即拔管；应请血管外科相关专家进行会诊，使用抗凝剂低分子肝素 5000 U 皮下注射，每 12 小时 1 次，10 - 14 天后用超声复查，再酌情拔管。

导管脱出

当导管不慎脱出 ＞ 5 厘米时，患者可先进行胸部 X 线检查，了解导管尖端位置。如导管尖端位置在上腔静脉口或已不在上腔静脉内，输注刺激性强的药物会存在风险，建议立即拔管。

撰稿：梁晓穗

审稿：广州泰和肿瘤医院门诊部 彭亮 黄燕华

组稿：中国抗癌协会肿瘤微环境专业委员会