容易误诊为阑尾炎的急腹症，患者右下腹痛究竟为那般？

病史简要：

患者，女，42 岁；

主诉：腹泻 2 年余，加重伴右下腹痛 5 天。实验室检查白细胞计数不高。

超声：右下腹见 6.2*2.7 cm 不均质回声区。

病理：检查所见：灰黄脂肪样组织一块，6*4.5*1.3 cm，部分区域结节感，暗红质韧，范围 4*2 cm，未见明显结节。

诊断及建议：（大网膜）送检网膜组织中见出血、坏死、慢性炎细胞浸润及纤维组织增生。

大网膜梗死

由于大网膜侧支循环丰富，大网膜梗死罕见。

原发性大网膜梗死常是血供障碍所致的出血性梗死，大网膜右下部相对易发生梗死，目前认为其病理和解剖基础为大网膜右侧游离缘较其他部分的血液供应和侧支循环少，且大网膜右缘容易发生静脉迂曲，此外大网膜向下可深达盆腔前部，大网膜梗死也可发生于此。

继发性大网膜梗死可能会发生在网膜手术创伤或炎症之后，通常情况下继发性梗死的部位在手术部位附近，而不是在原发性大网膜梗死的右下部这一典型部位。

大网膜梗死发病年龄较轻，约 15% 发生于儿童。临床主要表现为持续数天的（亚急性发作）腹部固定性疼痛，患者可准确指出腹痛位置，疼痛可很剧烈，但全身反应多不严重，很少出现恶心、呕吐和腹泻等胃肠道症状，白细胞计数正常或轻度升高。易误诊为阑尾炎、肠脂垂炎、憩室炎及胆囊炎。

大多数情况下，该病需在影像学检查后由放射科医师进行诊断，CT 为该病的主要影像学检查方法。CT 多呈单个体积较大（直径多 >5 cm）的脂肪密度肿块，多无连续的高密度环，典型部位靠近升结肠和盲肠但不接触，周围可出现脂肪条索，邻近结肠多无异常改变，偶可见增厚。

大网膜梗死。范围较大，高密度度环不连续。

鉴别诊断-其他腹腔炎性脂肪性肿块

原发性肠脂垂炎

肠脂垂是结肠带附近浆膜下脂肪局部聚集所形成的许多大小不等、形态各异的突起，多见于左半结肠和盲肠。肠脂垂炎是一种自限性疾病。可见于任何年龄，发病高峰年龄 40 岁。临床表现与大网膜梗死类似。

CT 特征：结肠系膜对侧邻近肠管的环形脂肪密度肿块（「环征」），周围脂肪间隙可见条索状高密度影，见于所有病例。病灶中央见点状、线状高密度影，代表静脉血栓，出现率约 42.9%。 病灶相邻肠壁可增厚，但较少见，肠管周围无明显积液。

女，56 岁，左下腹痛。CT 示降结肠旁卵圆形脂肪密度肿块影，边缘呈环状高密度，中央见点状高密度影，病灶周围见云絮状密度增高影，相邻腹膜增厚。

女，48 岁，左下腹痛。CT 示乙状结肠起始部卵圆形脂肪密度病灶，边缘高密度环，中央呈类圆形高密度，病灶周围见条索状渗出影，相邻壁层腹膜增厚。

男，32 岁，左下腹痛。CT 示乙状结肠前内侧卵圆形脂肪密度病灶，边缘见环形高密度，周围见条索状渗出影，相邻腹膜增厚。增强扫描示病灶边缘强化。

结肠憩室炎

结肠憩室最常见并发症，通常认为是由于憩室收缩力减弱或憩室口闭塞，黏液分泌及细菌滋生，毒素产生从而产生炎症，类似于阑尾炎的发生。由于结肠憩室壁通常缺少肌层，故炎症极易扩散。结肠憩室炎发病年龄较大，临床腹痛范围广泛，可出现恶心、呕吐、发热等症状，白细胞计数增高。

CT 征象：结肠憩室并发感染呈由肠壁向外突出的囊袋状结构，其内可充盈气体、液体或粪石，周围脂肪间隙渗出，邻近结肠壁增厚强化，邻近筋膜增厚。结肠憩室炎可并发穿孔、出血、结肠周围脓肿，也可以与周围结构形成瘘道、肠梗阻、门静脉炎。憩室炎出血表现为肠腔、憩室内高密度影，密度低于粪石，CT 复查高密度影形态及数量发生改变。憩室周围气泡、腹腔游离气体提示并发室穿孔。

升结肠憩室并憩室炎

升结肠憩室炎并穿孔

硬化性肠系膜炎

为累及肠系膜脂肪组织的慢性非特异性炎性，病因可能与自身免疫反应有关。平均年龄 50 左右，男性多见。临床可有腹痛、发热、恶心、呕吐等。多数自限性，预后良好。病理包括肠系膜脂营养不良（脂肪坏死占优）、肠系膜脂膜炎（慢性炎症占优）、可退缩性肠系膜炎（纤维化占优）。

CT 特征：依据不同的病理过程 CT 表现多样，从轻度的肠系膜脂肪密度增高到软组织肿块，软组织影占优势时与肿瘤鉴别困难。肠系膜血管未被取代，并为周围脂肪环绕形成「脂肪环征」。病灶范围常较大，多发生于小肠系膜的根部，偶尔也可累及结肠系膜，少见于胰腺周围、大网膜、腹膜后等区域。

肠系膜脂膜炎。女性，49 岁。上腹部疼痛不适就诊。病灶范围较大，其内血管走形正常。

硬化性肠系膜炎，CT 增强显示病变软组织影占优势，肠系膜血管周围可见「脂肪环」征（箭头）。

主要鉴别要点

病例回顾

病变靠近升结肠+腹痛就诊+白细胞计数不高+体积较大脂肪密度（长径 6 cm）+高密度环不连续――大网膜梗死。

来源：影像时间

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