外科医生越当越内卷，究竟应该往哪个方向突破？

外科医生，表面看着光鲜，背地里其实很辛苦。

元旦前一天，我因为手术错过了中饭，手术结束后又赶着参加研究生开题，接着是查房，然后是处理一些琐碎的事情，根本没时间吃饭。一顿早餐扛了一天，等到下班时间，已是饿得心慌体乏全身冒冷汗。

这样忙得四脚朝天，有一顿没一顿的情况可以说是经常发生。因此，我常提醒年轻医生，有吃的时候尽量多吃点，甭想着节食减肥，先把肚子填饱再说，因为你不知道这顿吃了，下顿什么时候能吃上。

其实，当外科医生，体力上的消耗和对健康的透支只是很稀松平常的日常，脑力上的付出和对前途的焦虑才是最摧残人的地方。

为了不落伍，不掉队，创建学科品牌，保持专业优势，外科医生不得不学习不辍，强中求强，精益求精。

别人做腔镜手术，自己也要做腔镜手术；别人做膜解剖，自己也要做膜解剖；别人做联合脏器切除，自己也要做联合脏器切除。原则是，别人会的，自己也要会；别人没有开展的，自己也要努力开展；目标是，既要超越自己，更要超越他人！

为了提高声誉，扩大影响，占领学术高地，保持在同行和病人中的口碑，不少外科医生隔三岔五搞在线手术演示，甚至有专家加入到新媒体的洪流中拍起了短视频和开起了科普直播。

有一次，我跟一个朋友谈论起外科专家拍短视频和搞直播这件事，朋友说得很干脆，这是内卷。

内卷是个贬义词，褒义的说法是竞争。有竞争不是坏事，它可以敦促大家不甘于现状，努力比拼提高，从而提高整个行业的水平。

所以，我觉得，卷一卷未尝不可。但是，更应思考的是，外科医生应该怎么卷，朝那个方向卷？内卷不怕，怕的是卷错方向！

回顾现代外科的百年发展历史，从当初的减症手术，到根治手术，到扩大根治手术，再到如今的保功能手术，虽然这期间不断有新的器械发明，新的手段涌现，新的概念提出，新的平台投入使用，但是，从肿瘤治疗的疗效方面讲，外科发展从上个世纪90年代就近乎达到了巅峰。

近三十年以来，虽然广大外科医生的干劲很足，又是开展腔镜，又是做机器人手术的，但是，遗憾地是，并没有明显提高肿瘤病人的疗效。近年来肿瘤病人疗效的显著提高，更多的是得益于新药研发的突破和在化疗、靶向治疗、以及免疫治疗方面取得的巨大进步。

外科发展遇到了瓶颈！

为什么会这样？阻碍外科发展的天花板究竟是什么？

前段时间，同一位睿智的医院管理者长谈，对方说，外科的发展主要是基于对解剖学和生理学的认识，这种认识在发达的现代科技条件下，很容易就达到一个极限，如果不能突破这种限制，外科的发展很难有实质性的进步。

我个人非常赞同这种观点。

反观我们的外科手术，哪种不是建立在对解剖学和生理学的认识之上？而且，随着医学的发展，外科技术的创新包括手术方式、手术入路等等创新是不是越来越难了？而且，即使某个方面有改进，但是这种改进是不是并没有带来治疗效果明显改变？

再来看一下我们的解剖学教材、生理学教材，近二、三十年有没有大的改动？没有！因为，我们现在对解剖学和生理学的认识和二、三十年前相比并没有大的变化。

可以切的，前人都替我们切了；不可以切的，前人也都尝试过了。至于说，采用的开腹、内镜、腔镜、还是机器人，那只是治疗手段的改进，并没有从根本上改变外科治疗的理念。

外科技术要想取得本质上的突破，必须跳出解剖学的桎梏，从源头上革新。

影像学技术的发展或许可以成为我们寻求外科技术突破很好的参考。

一直以来，不管是X线、超声、CT、还是核磁，都是基于形态学的解剖成像，这种成像的局限性在于，它能显示组织结构的形态差异，但是无法很好反映组织结构的功能情况。但是，近年来，基于组织代谢和功能状态的PETCT的出现，把影像学的发展带入了一个功能成像的新天地。

其实，外科的发展也面临同样的问题。

我们常说，肿瘤手术要做淋巴结清扫，以肠癌为例，早期的可以只做局部切除或2站淋巴结清扫（D2），中晚期的要做3站淋巴结清扫（D3）。

为什么早期肠癌只需做局部切除或D2清扫，而中晚期的就要做D3清扫？因为，早期的很少发生淋巴转移，而中晚期的容易发生3站淋巴转移，所以从肿瘤根治的角度考虑，对中晚期病例需要做扩大的清扫。

那具体到每个病人，是不是每个早期的病人都不会转移，而每个中晚期的病人都会出现转移呢？其实，也不尽然。但是，问题在于，除了手术切下来做病理检查，目前并没有很好的手段在术前或术中就能准确地来判断淋巴是否有转移，哪站淋巴有转移？

如果术前或术中通过注射药物或使用设备就能准确检测淋巴结的性质，告诉我们，哪些淋巴结是有问题的，哪些是没问题的，外科手术只清扫有问题的淋巴结，而无需清扫可能有问题但实际上并没有问题的淋巴结，是不是就可以避免手术做得过大或过小的问题，从而达到更精准的切除？

如果这种技术成为现实，我们现有根据术前临床分期建议的标准D2或D3清扫的手术方式可能就会发生颠覆性的变化，被这种更精准的导航手术模式所取代，真正实现肿瘤的个体化手术切除。

另外一种更具科幻性的设想是，从外周血注射与肿瘤特异性结合的试剂或材料（如纳米机器人），该物质结合肿瘤细胞后，直接把肿瘤细胞吞噬或清除，就像打靶一样，不见血就可以于顷刻间清楚病灶，达到不是开刀又胜似开刀的外科治疗效果。

当然，如果这种靶向外科技术真正走进现实，肿瘤外科医生距离告别手术台的日子也为时不远了。

好在以上都是一些异想天开的想象，可是，谁知道呢，绝大多数当今非常重要的科技进步在当初提出时都被认为是无厘头的想象。

想想不会有罪，而且万一实现了呢？

罗振宇在2021-2022年的跨年演讲中说，“我们都是赶路的人，如果走着走着，觉得路太挤了，别慌，这可能是一个信号：路太挤了，那就该上台阶了啊。”

外科医生的内卷愈演愈烈，这或许也是一个信号，突破的时刻就要来临了！

希望你、我都能成为那匹首先冲上台阶的黑马！

来源 | 温柔医刀

编辑 | Swagpp