妊娠期糖尿病筛查，到底应该怎么做？

作者 | 刘栋，耿丹，张柯

单位 | 铜川市人民医院检验科

妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）是妊娠期最常见的并发症之一,与产妇围产期不良结局的风险增加有关，也与母体产后远期2型糖尿病的发病率增加和子代成年后多种代谢性疾病的发生率增加有关。

GDM的筛查和诊断通过葡萄糖耐量试验（OGTT）进行，包括75g葡萄糖一步法和50g、100g葡萄糖两步法两种，但对于使用哪一种筛查方法目前还缺乏共识。而对于我们检验人而言，还存在我们的“红宝书”――《全国临床检验操作规程（第4版）》与相关临床指南标准不完全统一的问题。这更容易导致实验室与临床之间的争议。

两种筛查方法简介：

“一步法”操作方法及诊断阈值：行75gOGTT，分别检测空腹、服糖后1h和2h血糖。若空腹≥5.1mmol/L，或1h≥10.0mmol/L，或2h≥8.5mmol/L，三者之中任一阳性则可被诊断为GDM。

“两步法”操作方法及诊断阈值：第一步先行50g1小时葡萄糖激发试验，检测1h血糖。若1h≥11.1mmol/L，可被直接诊断为GDM，无需再接受进一步测试；若1h≥7.2mmol/L或≥7.8mmol/L而＜11.1mmol/L，则需要进行第二步100gOGTT，共监测空腹、1h、2h和3h血糖水平。以空腹≥5.3mmol/L、1h≥10.0mmol/L、2h≥8.6mmol/L、3h≥7.8mmol/L为阈值，四次中任意两次以上（含两次）超过阈值即可诊断为GDM。

国际上主要指南标准变迁及现状：2000年以前，包括美国国家糖尿病数据组(NDDG)、美国糖尿病协会(ADA)和世界卫生组织(WHO)先后采用过两步法和/或一步法以及不完全相同的诊断阈值来筛查和诊断GDM。

但这些诊断标准要么是以孕妇发展为2型糖尿病的风险为基础，缺乏对妊娠结局的考虑；要么是由非孕期的葡萄糖水平标准直接演化而来，而不宜直接应用于孕期。

因此，2000年开始，由多个国家参与的高血糖与妊娠不良结局研究(HAPO)以围产期结局作为主要判断指标，取不良妊娠结局风险增加75%（优势比为1.75）的血糖水平作为新的GDM诊断切点[1]。

基于HAPO的研究，2010年国际糖尿病和妊娠研究协会组织（IADPSG）提出了“一步法”GDM诊断标准[2]，并于2011年被ADA采纳。但2013年3月，美国国立卫生研究院(NIH)指出，采用IADPSG诊断标准后GDM患者数量激增，将会加重医疗负担及过度的医疗干预，且缺乏“一步法”优于“两步法”的临床干预研究证据。因此，NIH建议仍坚持“两步法”诊断标准。同年，美国妇产科医师学会(ACOG)也支持使用“两步法”。

而2013年8月WHO制订出新的GDM诊断标准则基本采用了一步法及其诊断标准。2015年10月国际妇产科联盟(FIGO)也建议使用“一步法”进行筛查，并采用WHO标准或IADPSG标准。

鉴于以上争议，从2014年直至2021年，ADA在每次更新糖尿病诊治指南时，对于GDM的诊断均提出了两种方法，即IADPSG“一步法”和NIH“两步法”[3,4]。而对于这两种方法的比较与研究，这些年来也一直未曾停止。

《LancetDiabetes Endocrinol》2020年9月8日的一篇综述显示，不同国家仍在采用不同的筛查标准和诊断阈值[5]。《TheNew England Journal ofMedicine》2021年3月11的一篇文章则显示[6]，一步法除了GDM诊断率高于两步法外，其余如大于胎龄儿、复合围产结局(死胎、新生儿死亡、肩难产、骨折或任何手臂或手神经出生损伤)、初次剖宫产、妊娠期高血压子痫前期、巨大儿、小于胎龄儿、需要胰岛素或口服降糖药治疗的母体妊娠期糖尿病、新生儿呼吸困难、新生儿黄疸、新生儿低血糖、新生儿败血症、新生儿入住重症监护病房、早产和引产等的发生率均无明显差异。

但在该研究中，美国人群自愿选择“两步法”的比例要远高于选择“一步法”，而这与我们国内明显不同；同时在该研究的两个中心中，对于50g葡萄糖激发试验后进行100gOGTT的纳入标准也不完全相同，一个中心为≥7.2mmol/L而另一个中心为≥7.8mmol/L。

国内相关的指南和标准如下：2011年卫生部发布的卫生行业标准《WS331-2011妊娠期糖尿病的诊断》[7]、2014年中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组的《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[8]、2020版中华医学会糖尿病学分会(CDS)的《中国2型糖尿病防治指南》[9]均采纳了IADPSG的筛查方法和诊断标准。

我们的“红宝书”中并无针对GDM筛查的OGTT的专门介绍，仅在第二章第二节“口服葡萄糖耐量试验”的操作中有如下表述：“将75g无水葡萄糖（或82.5g含1分子水的葡萄糖）溶于250~300mL水中，5分钟之内饮完。妊娠妇女用量为100g；儿童按1.75g/kg体重计算葡萄糖用量，总量不超过75g。”[10]书中未提到是一步法还是两步法，也未提到GDM相关的诊断阈值。相信在新版“红宝书”中，这些不明确之处将会得到改进。

综上所述，尽管对于GDM的OGTT筛查方法目前仍存在争议，不同国家、不同地区采用的筛查策略也不完全相同，但越来越多的证据表明，一步法和两步法对于产妇及子代不良事件发生风险的影响并无差异。我国目前全国推荐应用IADPSG标准，即“一步法”75gOGTT及其阈值来筛查和诊断GDM。

参考文献

[1]HAPOStudy Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adversepregnancy outcomes[J]. N Engl J Med, 2008, 358(19):1991-2002.

[2]MetzgerBE, Gabbe SG, Persson B, et al. International association ofdiabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosisand classification of hyperglycemia in pregnancy[J].Diabetes Care,2010, 33(3): 676-682.

[3]AmericanDiabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2020[J].Diabetes Care,2020 ,43(Supplement 1):S26.

[4]AmericanDiabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2021[J].Diabetes Care, 2021, 44(Supplement 1):S1-S232.

[5]SaravananP; Diabetes in Pregnancy Working Group; Maternal Medicine ClinicalStudy Group; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, UK.Gestational diabetes: opportunities for improving maternal and childhealth[J]. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Sep;8(9):793-800. doi:10.1016/S2213-8587(20)30161-3. Epub 2020 Aug 18. PMID: 32822601.

[6]HillierTA, Pedula KL, Ogasawara KK, et al. A Pragmatic, Randomized ClinicalTrial of Gestational Diabetes Screening[J]. N Engl J Med. 2021 Mar11;384(10):895-904. doi: 10.1056/NEJMoa2026028. PMID: 33704936.

[7]中华人民共和国卫生部.WS331-2011 妊娠期糖尿病的诊断[S].北京:中国标准出版社,2011.

[8]中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)[J].中华妇产科杂志,2014, 49(8): 489-498.

[9]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[10]尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].4版.北京：人民卫生出版社，2014.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼