原发性三叉神经痛的治疗

“痛起来真要命，跳楼的心都有了，一开始刀割样、电击样的剧烈疼痛突然发作，持续几秒、十几秒或几分钟后又突然停止。后来剧痛时间会延长，几分钟、十几分钟甚至半小时，发作间歇期也变得不明显，感觉疼痛似乎持续存在。”延绵不息的“牙痛”让张女士心有余悸。

张女士身体向来不错，大半年前她一侧颌面部疼痛一段时间。她先后到了好几家口腔诊所看病，都效果都不好，还把一颗牙齿给拔了，结果还是痛。

最近，张女士去了神经科就诊，医生告诉她，可能不是牙齿的问题，很可能是三叉神经痛，让她到神经外科去看看。于是，才找对了医生，看好了病。

原发性三叉神经痛是三叉神经一个或多个分支支配区域内一种电击样的剧烈疼痛，持续时间从几秒钟到几分钟不等。

患者有特异性的面部疼痛接触点，又称“扳机点”，常位于上唇、鼻翼两侧、嘴角、颊部等处，常于吃饭、说话、刷牙、洗脸等活动时产生剧痛；以40岁以上女性患者居多；患者多为一侧发病，右侧多于左侧；发病时病区疼痛难忍，严重影响患者的日常生活。目前，原发性三叉神经痛的确诊主要依靠患者症状和辅助检查。

1 药物治疗

目前治疗原发性三叉神经痛使用最多的药物是卡马西平，初次给药可使70%患者疼痛完全缓解。但随着时间的推移，由于患者疼痛发作时间及频率不断增加，需要相应增加药物剂量来控制疼痛。

当血液中药物浓度过高达到中毒剂量时，不少患者可表现出多种副作用，如抑制骨髓造血功能可导致白细胞减少，抑制神经功能可出现走路不稳、嗜睡和视力障碍等；还可能会导致头晕、肝功能损害、胃肠道不适等。

有研究认为奥卡西平不良反应发生率低，治疗效果更好。因此，多数学者推荐奥卡西平作为治疗原发性三叉神经痛患者的一线用药。

2 微血管减压术（MVD)

目前，微血管减压术（MVD)已成为治疗此类疾病的主流手段。随着影像学的进步，神经功能成像为术前责任血管的判断、手术方式的确定、术中情况的判断及患者的预后提供了重要参考价值。

当保守治疗效果欠佳时，只要条件允许，对于无开颅禁忌症的原发性三叉神经痛患者推荐微血管减压术（MVD)为首选的手术方法。且随着手术技术和麻醉技术的进步，微血管减压术（MVD)已没有明确的年龄限制。

高龄患者只要一般情况良好，可以耐受全身麻醉，也可以选择微血管减压术（MVD)治疗。

微血管减压术（MVD)术后的不良反应常常会降低患者的生活质量，如感染、面部麻木、面瘫、脑脊液漏、听力下降等。有些患者术后出现复发，长期随访显示，微血管减压术（MVD)后复发率为3%～20%，复发多发生在术后2年。

3 经皮穿刺三叉神经半月节球囊压迫术(PBC)

经皮穿刺三叉神经半月节球囊压迫术(PBC)是一种安全、简单且有效的治疗方法，以“微创、不开颅、风险低、住院时间短”受到原发性三叉神经痛患者的推崇。

经皮穿刺三叉神经半月节球囊压迫术(PBC)后，患者近期的疼痛缓解率可达92%，但是复发率高达16%，平均复发时间超过1年。

经皮穿刺三叉神经半月节球囊压迫术(PBC)虽然避免了全麻开颅手术可能带来的风险，术中痛苦少、手术时间短，术后恢复快，但其阻止了神经传递，面部麻木、感觉异常等并发症发生率和复发率也比较高，所以该方法适合于基础疾病多、难以耐受全麻开颅手术的患者。

4 经皮穿刺三叉神经半月节射频热凝术（RFT)

经皮穿刺三叉神经半月节射频热凝术（RFT)主要是使用细针经皮穿刺入卵圆孔，损坏三叉神经传递痛觉的纤维，保留传递触觉的纤维。随着科技的进步，经卵圆孔行射频热凝治疗原发性三叉神经痛的定位穿刺技术从最初的经验性徒手穿刺，到借助影像学手段辅助定位，再到立体定向技术以及计算机辅助定位系统的应用，辅助定位的方法越来越先进，穿刺的准确率、疼痛缓解的程度也明显提高。

穿刺时必须经过卵圆孔向上，才能到达半月神经节。卵圆孔前内侧是圆孔，后外侧是棘孔，后方是颈内动脉，前方是眶下裂。通常半月神经节的卵圆孔穿刺是前入路法，所以容易损伤三叉神经眼支，出现角膜反射的下降或消失，因此该方法可用于药物治疗没有效果、或不能耐受药物的副作用、或基础疾病较多不能耐受麻醉和开颅、或微血管减压术（MVD)后复发的患者。

5 经皮穿刺三叉神经毁损术

此方法目前较常用的是肉毒素和无水乙醇。近年来，A型肉毒梭菌毒素在多项研究中表现出较好的疗效。

有研究表明，使用A型肉毒梭菌毒素治疗原发性三叉神经痛，疗效至少能够持续4周，并且没有严重不良反应，14周后的有效率为38.6%，其中有25%的患者疼痛能完全缓解。

研究发现无水乙醇阻滞的有效期长，再次治疗时效果与首次相同，且不会增加并发症。虽然该方法存在有效率低，效果持续时间有限，需要重复治疗，药物注射剂量不明确等缺点。但是该方法风险低，有较好的风险-收益率。

因此对于不能耐受药物副作用并且担心开颅手术严重并发症不愿意手术治疗的患者来说是一种选择。

6 立体定向放射外科治疗（SRS)

立体定向放射外科治疗（SRS)即伽马刀治疗，是一种无创的方法，治疗原发性三叉神经痛患者有不错的效果。该方法的优点是定位精确、患者痛苦小、依从性好、创伤小、不良反应少、可反复医治。

缺点是止痛效果慢、复发率高，照射具有延迟起效的特点，起效可能需要数周到数月的时间。伽玛刀剂量与副作用的发生密切相关。

总结

综上所述，原发性三叉神经痛是一种疼痛感明显的功能性疾病；原发性三叉神经痛的治疗方法很多，可根据患者疼痛情况选择适合的治疗方法。对于首次发病的患者，目前仍以药物治疗为主，建议首先用卡马西平或奥卡西平规范治疗，也可联合用药增加疗效及减少副作用。当药物治疗不能缓解疼痛或患者不能耐受药物的副作用时可考虑手术治疗，手术方式首选微血管减压术（MVD)。

微血管减压术（MVD)以其微创、疗效佳、保留正常神经功能、并发症少等优点是目前治疗三叉神经痛的最佳方法。

对于不能耐受手术的患者，可根据患者的情况制定个体化的治疗方案，行经皮穿刺三叉神经半月节射频热凝术（RFT)或者经皮穿刺三叉神经半月节球囊压迫术(PBC)或者立体定向放射外科治疗（SRS)。随着内镜技术的发展进步，内镜下行微血管减压术（MVD)将以其较小的创伤、较短的手术时间以及较低的复发率在将来得到广泛应用。

参考文献

[1]张立勇,陈恒林,崔永华,祁正磊,谢礼定,何云峰.三叉神经半月节区的解剖学观察[J].中华疼痛学杂志,2021,17(01):83-93.

[2]米重阳,李宇飞,曲志钊,王宏勤.原发性三叉神经痛的治疗进展[J].神经损伤与功能重建,2021,16(06):350-351+363.

[3]李明武,牛朝诗.经皮穿刺球囊压迫术治疗三叉神经痛的相关问题[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2021,34(03):183-186.

[4]姜成荣,徐武,王晶,种玉龙,倪红斌,梁维邦.微血管减压术后复发三叉神经痛个体化治疗的研究[J].临床神经外科杂志,2021,18(03):326-329.

[5]李南,杨晓秋.三叉神经带状疱疹后神经痛微创介入治疗进展[J].中国疼痛医学杂志,2021,27(06):455-460.

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周一上午8:00-12:00（神经医学中心门诊四楼 420诊室）

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