反复妊娠丢失患者，先兆流产怎么办？

平均8.7%的先兆流产可发展为流产，其是否需要治疗尚存在争议。产前抑郁和焦虑症状会影响到1/4的孕早期女性，在先兆流产中的患病率更高。为了确定是否需要治疗，有必要评估治疗后相对于未治疗的结果，同时关注患者的精神状态。

然而，治疗的结果可能是混杂的，因为先兆流产可能是由于正常胚胎中胎盘的分离，或者是由于防御机制阻止异常胚胎的继续发育。最重要的混杂因素是胚胎结构畸形或染色体畸变。当有胚胎异常的患者被纳入试验时，会使结果发生负偏离。在任何阴性试验中，应考虑结果的混杂性。在下面提到的任何一项试验中，都没有考虑到胚胎结构缺陷和染色体畸变。

卧床休息

卧床休息是孕期出血的常规处置。然而，几乎没有有效的证据。人们常说，卧床休息可以防止患者孕期压力过大时而又不得不面对的工作和日常琐事的压力。然而，许多女性在进行正常活动而不是躺在床上只想着妊娠的时候，压力反而可能会小一些。

Harrison等进行了一项补充人绒毛膜促性腺激素（hCG）与卧床休息的随机试验。在卧床休息组，20名女性中有15名流产。作者的结论是，补充hCG更优越。在Cochrane系统回顾研究中，发现卧床休息没有效果。Meta分析只发现了两项研究，包括84名女性。在预防流产方面，无论是在医院卧床休息还是在家卧床休息都没有显著差异（RR 1.54， CI 0.92～2.58）。Bigelow和Stone在一篇综述中引用了4篇文献，3篇文献没有发现卧床休息的好处。

关于胎盘后血肿，一篇论文指出，当依从性卧床患者与不依从性患者相比，卧床休息的患者流产率更低，足月妊娠率更高（P=0.0001）。

人绒毛膜促性腺激素

有多项依据支持补充hCG对先兆流产有效。hCG通过糖基化hCG的作用促进着床。hCG通过影响血管生成和血管重塑来增加对胚胎的血供，而血管重建对植入和胎盘发育至关重要。hCG通过上调VEGF促进血管生成。

然而，很少有证据表明hCG让先兆流产受益。Harrison对61名先兆流产女性进行了hCG安慰剂和卧床休息的对比研究。在服用hCG的20人中有6人流产，服用安慰剂的21人中有10人流产，卧床休息组20人中有15人流产。hCG的效果明显好于卧床休息，但与安慰剂相比没有优势。

Devaseelan等对3篇关于hCG和先兆流产的论文进行了Cochrane数据库系统性回顾分析，包括Harrison的试验。Meta分析显示hCG组和“无hCG”（安慰剂组或无治疗组）组之间流产发生率的差异无统计学意义（RR 0.66）。

孕酮

Wahibi等对口服地屈孕酮与安慰剂的两个试验，以及阴道孕酮的两个试验，进行了分析。总体数据支持补充孕激素，受益有统计学意义（OR=0.53）。值得注意的是，在接受阴道孕酮治疗的女性中，与安慰剂相比，该疗法在减少流产方面没有统计学上的有效性（RR=0.47），而口服孕酮（地屈孕酮）有效（RR=0.54）。Carp随后发表了一篇包含5项随机临床试验的Meta分析，其中包括660名患者。结果显示，与标准护理相比，地屈孕酮治疗后流产的概率显著降低（RR=0.47）。对照组女性24%的流产率（78/325）降低到13%（44/335），在服用地屈孕酮后，流产率绝对减少11%。

Lee等发表了先兆流产孕酮的Meta分析。4项阴道孕酮试验的亚组Meta分析显示没有一项试验有统计学意义，Meta分析虽然显示出流产率较低的趋势，但没有达到统计学意义（OR=0.72）。

多中心、随机、双盲、安慰剂对照的PRISM试验，用于评估先兆流产女性使用阴道微粉化孕酮的效用。治疗从出血开始，持续到妊娠16周。共有4153名女性被随机分配接受孕酮（2079名女性）或安慰剂（2074名女性）。孕酮组在至少怀孕34周后的活产率为75%，安慰剂组为72%（相对比率为1.03，P=0.08）。因此，与上述地屈孕酮试验相比，没有显著效果。然而，当对有3次或3次以上流产的女性进行亚组分析时，活产率与对照组相比分别为72%和57%（相对比率为1.28）。因此，对于反复妊娠丢失和阴道出血的患者，给予阴道微粉化黄体酮可能是有益的。

然而，很难将PRISM研究的结果与同一作者的PROMISE研究结果保持一致，后者没有显示阴道微粉化孕酮对复发性流产有任何有益作用。

肌肉注射17-羟孕酮醋酸酯或己酸酯的证据很少。然而，Shearman和Garrett发现17-羟基孕酮己酸盐对先兆流产没有任何有益作用。考虑到与肌肉注射相关的疼痛和不适及缺乏证据，因此对先兆流产不建议推荐。

1.孕酮与绒毛膜血肿

孕激素治疗绒毛膜下血肿有两个临床试验，都是开放标签的观察研究。在第一项研究中，Pelinescu Onciul等用微粉化孕酮600mg/d治疗125名女性，其中18.7%的妊娠终止于流产。在第二项研究中，100名有先兆流产和胚胎存活的女性接受了地屈孕酮治疗，活产93例，流产7例。地屈孕酮组的结果显著优于对照组（RR=2.04）。然而，这些结果应该谨慎对待，因为比较两个不同的非随机患者队列存在方法学缺陷。

2. 安全性和不良反应

孕期使用药物时应始终考虑到安全性和不良反应。孕酮本身具有抗雄性激素的作用，并被报道会导致尿道下裂。从怀孕前4周到14周服药，孕酮相关的尿道下裂发生在8.4%的病例母亲和2.4%的对照母亲中。Check等在382名接触孕酮或17α-羟孕酮的女性中发现两种心血管畸形、脐膨出、脑积水和扁桃体足伴腭裂。这些研究没有对照组。虽然孕酮已被报道为安全的，但被美国食品药品管理局列为B类药物。对孕妇的不良反应包括恶心、头痛和嗜睡。如果阴道给药，出血时会有不适感，如果出血严重，可以冲洗栓剂。

一项对孕期使用地屈孕酮相关的出生缺陷的回顾性研究得出结论，地屈孕酮的临床经验没有提供孕期使用地屈孕酮与出生缺陷之间存在因果关系的证据。据估计，在1977―2005年期间，约有3800万女性接受了地屈孕酮治疗，超过1000万胎儿暴露，对母亲似乎也没有什么大的不良反应。

心理支持

大约30%的反复妊娠丢失女性患有抑郁症，更高比例的女性有高度焦虑的状态和特质。这些夫妇一般得不到社会支持，也可能会面对麻木不仁的态度。虽然心理支持可能不会影响先兆流产发展为流产的可能性，但心理支持无疑是有益的。无论是家庭医师、妇科医师，甚至是执业护师、主治医师都是提供心理支持的最重要的人。遗憾的是，由于临床工作的压力，以及医师缺乏培训和经验，他们并不总能提供所需的指导。心理学家也许能够提供支持，但并不是所有的患者都愿意接受心理学家的支持。