ESC心血管疾病预防新指南发布：血脂控制目标再调整，你达标了吗

每年欧洲的心脏年会都是心血管疾病的盛会，而在年会上，也会有多项的重磅的相关指南，共识进行更新或发布，而近期举办的2021年心脏年会上，在8月30日公布了《2021 ESC心血管疾病预防临床实践指南》，该指南结合近年来新公布的研究数据回顾，对于2016年版的心血管疾病预防指南进行了全面的更新。

在此次发布的《2021 ESC心血管疾病预防临床实践指南》中，对于心血管疾病的风险因素评估、生活方式干预，三高慢病管理，以及血栓预防，冠心病，心衰等不同疾病的分脑供血管理多个方面，进行了全面的阐述和指导，而在血脂异常的管理方面，在该指南中，对不同风险评估分层的人群，所应达到的血脂控制目标，进行了进一步的调整和更新，今天我们就结合指南中的血脂异常管理要求，为大家解读一下这个新版心血管疾病预防指南中的相关内容。

新版ESC心血管疾病预防指南中，血脂达标目标进一步收窄

在此次发布的新版指南中，对于血脂控制目标的设立，仍然是以低密度脂蛋白胆固醇为主要靶点，指南中指出，低密度脂蛋白胆固醇对于心血管疾病风险的影响，与低密度脂蛋白胆固醇的基线水平以及暴露总持续时间决定，结合近年来的一些大型临床试验证据，指南指出，低密度脂蛋白水平越低越好，并应尽早干预，尽早达标。

对于不同心血管疾病风险分层的患者，新指南中给出对血脂控制目标如下：

对于已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，建议将低密度脂蛋白胆固醇降低至1.4mmol/L以下，且较基线值降低50%以上，请注意这两个条件是都应该达到的，而不是达到其中之一。

对于合并动脉粥样硬化疾病或严重靶向器官损害的2型糖尿病患者，应进一步强化降血脂治疗，降脂目标同样为低密度脂蛋白胆固醇水平较基线降低50%以上且达到1.4mmol/L以下。

对于年龄大于40岁，心血管疾病高危风险的2型糖尿病患者，应将低密度脂蛋白胆固醇水平降低50%以上，且控制在1.8mmol/L以下。

对于年龄小于70岁，无心血管疾病，无糖尿病，但心血管疾病风险属于很高危的情况，应考虑进行强化降血脂治疗，降脂目标为低密度脂蛋白胆固醇降低到1.4mmol/L以下，且降低超过50%以上。

对于年龄小于70岁，无糖尿病，无心血管疾病，但心血管疾病风险属于高危风险的，应将低密度脂蛋白胆固醇水平降低50%以上，且达到1.8mmol/L以下。

从上述的5个不同心血管风险分解，不同疾病情况人群的血脂控制目标来看，基于近年来的一些临床数据回顾，已经有越来越多的指南倾向于“胆固醇低一些更好”的观点，从新版指南中血脂控制的推荐值来看，此次推荐的低密度脂蛋白胆固醇达标值，比之前的国内外指南推荐，都要更加严格，比如原来对于已有心血管疾病的患者，通常推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是1.8mmol/L以下，而此次则直接收窄到了1.4mmol/L以下，而对于无心血管疾病的中老年人，低密度脂蛋白胆固醇的控制目标则从2.6mmol/L以下降到了1.8mmol/L以下。

对于心血管疾病患者及高危风险者，如何严格控制血脂，提高血脂达标率？

面对更加严格的血脂控制要求，我们应该如何做才能使血脂尽早得到控制，并尽可能地达到达标水平呢？在此次发布的新版指南中给出的推荐是――

建议使用他汀类药物和依折麦布来加强血脂的控制，对于服用最大耐受剂量他汀并联合依折麦布治疗后血脂仍然不达标的患者，建议联合使用PCSK9抑制剂。

对于用药推荐这一点，新指南并没有太多的新意，他汀类药物仍然是血脂控制的基础药物和首选药物，同时指南还推荐对于甘油三酯超过2.3mmol/L的心血管疾病高危风险患者，降低甘油三酯也应首选他汀类药物。

但对于他汀类药物，不建议一味地加大剂量来加强血脂的控制，通过联合使用抑制胆固醇肠道吸收的依折麦布，来加强血脂控制效果，比进一步加大他汀的用药剂量，对血脂的调节效果要更理想，对低密度脂蛋白胆固醇的降低有15%~20%的效果。我国新批准的自主研发药物海博麦布与依折麦布是作用机理相同的同类药物，希望以后也能够在临床上广泛应用。

而对于服用最大耐受剂量他汀同时联合使用依折麦布，血脂仍然无法有效达标的患者，可考虑使用PCSK9抑制剂来加强血脂的控制，PCSK9抑制剂通过抑制低密度脂蛋白受体的降解从而达到降低低密度脂蛋白胆固醇的作用，降脂效果强，也已经证明有明确的心血管保护作用，与他汀，依折麦布联合用药具有协同作用，但其缺点是价格昂贵，因此新指南中也指出，应当评估是否具有合理的成本效益。

个人的两点思考

关于此次新发布的ESC心血管疾病预防指南，其中更新的观点，都是基于近年来的临床试验证据而来的，也是经过顶级专家审议通过的，因此，对于血脂控制目标的更新和调整，是基于临床循证医学证据设立的，也是值得我们参考和学习的，但是不是低密度脂蛋白胆固醇将的越低越好，而没有下限要求呢？从生理机能上来说，脂质是人体的三大营养素之一，低密度脂蛋白也绝不是一无是处的垃圾，因此，低密度脂蛋白胆固醇严格控制的过程中，是否有安全的下限阈值，应该是值得后续的临床研究中思考和进一步探索的。

在心血管疾病预防的血脂管理方面，低密度脂蛋白胆固醇的确是血脂控制的重要靶点，但如果仅仅重视低密度脂蛋白胆固醇的严格控制，而忽视其他血脂指标，比如甘油三酯，脂蛋白a偏高，高密度脂蛋白胆固醇偏低等方面的血脂管理，到底应该如何评估风险，如何做好综合血脂谱的管理，进一步降低心血管疾病风险，同样也值得我们深思。