心对话｜双管齐下，获益1＋1>2――高血压患者血压血脂综合管理共识解读

*仅供医学专业人士参考

8月22日下午，“中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识解读”线上会议在心在线直播间顺利召开，本次会议邀请到北京大学人民医院陈红教授、泰达国际心血管病医院李玉明教授、复旦大学附属华山医院李勇教授、复旦大学附属华山医院山缨教授“云”集直播间，在我国心血管疾病的死亡率、发病率持续攀升、疾病负担呈快速增加的背景下，围绕《中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识》进行深度解读与讨论。

Part1：中国人群高血压和血脂异常的流行病学现状

陈红教授对中国人群的高血压和血脂异常的流行病学现状进行了介绍。近年来，亚洲心血管病的死亡率持续增加，尤其是缺血性心脏病和卒中。其中，我国心血管病死亡率居亚太地区首位。同时，心血管病死亡也是我国城乡居民死亡首位原因，其中，ASCVD死亡占比在快速上升，拐点尚未出现。在造成极大的疾病负担同时，也带来了沉重的经济负担，我国心血管病导致的直接和间接花费每年高达217亿美元。

高血压和血脂异常是心血管病死亡的主要危险因素，分别位列第1和第3位，约有超半数高血压患者合并血脂异常。但是，我国高血压患者对血压及血脂异常的知晓率、治疗率和控制率十分不理想。2018年发表的我国16万人群血脂调查结果显示：LDL-C不达标比例为28.9%，LDL-C升高人群中仅3.6%启动了降脂治疗，ASCVD危险程度越高，达标率越低。

因此，高血压患者的血压、血脂全面管理是我国心血管疾病防控的关键点，这也受到了国家和学会的高度重视。

讨论1

问

李玉明教授：目前我国高血压患者中有超半数合并有血脂异常，但这部分人群血脂异常知晓率不到1/4，治疗率也仅有13%，对此有何建议？

陈红教授：关于高血压患者的血脂异常和诊断率低的问题，首先需要明确，无论是知晓还是治疗，对于患者的可及性是比较差的，尤其是血脂异常，血脂难以像血压一样在家庭中通过血压计快速知晓，找到更加便捷方式进行血脂检测非常重要。其次，关于治疗率低，多与药物费用问题有关，但我国的医改政策已经使药价逐渐降低，为患者提供了极大的便利。最后，需要关注患者的依从性问题，血压血脂的管理不仅是医生的问题，也需要患者引起重视，加强患者的主观能动性，将血压血脂的管理融入进日常生活中，才能有更好的效果。

李勇教授：中国心血管疾病的发病处于上升趋势，这不仅带来巨大的社会卫生问题，也带来沉重的社会经济负担。但很多具有心血管病危险因素的人群，理念普及还不够，特别是在目前农村人口心血管病发病率上升的背景下，加强县城、乡镇人群的知识普及和教育势在必行。但关于这部分的宣教需要社会各方面的共同努力，才能更好地开展工作。每个人是自身健康的第一责任人，一般推荐40岁以上的人群每年都进行一次健康体检，筛查血压、血脂以及其他指标，对自我的健康情况有一个更加清醒的认知，做好自我的健康管理。

山缨教授：在门诊工作中，因高血压就诊的人群中，往往对于血糖和血脂异常问题缺乏足够的重视。对于这类人群，一方面需要进行危险分层，引导患者积极治疗。其次，关于疾病的治疗，还需要加强科普力度，让全民意识到自身血压血脂是需要进行管理和防控的，才能真正提高治疗的效率，达到更好的防控水平。

答

Part2：从病理生理和临床获益，看血压血脂综合管理的必要性

李勇教授从病理生理和临床获益的角度，阐述了血压血脂综合管理的必要性。

随着近年来心血管疾病发病的增加和年轻化，高血压的发病群体已经逐渐下移至25-45岁的人群，且伴随血脂异常的情况越来越普遍。从病理生理的角度而言，高血压可导致心、脑、肾等靶器官损害。而血脂异常最常见的并发症是动脉粥样硬化导致的ASCVD。

如果同时存在高血压、血脂异常等多个危险因素，将协同促进各器官损伤。血脂异常和高血压之间主要通过内皮功能障碍相互联系，可以相互促进。同时两者共存时，会加剧ASCVD病程。

一系列RCT研究证实，对高血压患者进行降压联合降脂治疗能显著降低其心血管事件发生率，且越早启动获益越大。其中，针对中国人群的冠心病二级预防研究，CCSPS研究显示，中国冠心病患者接受血脂康胶囊治疗后，冠心病死亡风险已降低31%，非致死性心肌梗死风险降低61%，对经皮冠状动脉介入治疗/冠状动脉旁路移植术的需求降低33.3%。因此，中国人群接受中等强度他汀治疗可使心血管事件发生率显著降低，且安全性良好。

讨论2

问

李玉明教授：在刚刚介绍中，提到高血压和血脂异常可以通过内皮功能障碍相互联系，那对于两高，甚至更广泛一点，三高疾病之间有何相互作用和联系？

李勇教授：多数高血压患者都存在着代谢综合征，具体表现为体重增加、超重或肥胖，同时有HDL偏低，以及其他代谢紊乱的表现。在启动降压治疗的时候，筛查血脂和血糖等指标也非常重要，需要考虑到多重危险因素相互作用对动脉粥样硬化发生发展的不良影响。对于这类患者，降压联合降脂治疗对于心血管风险的降低，要远远优于单一的降压或降脂治疗的临床获益。结合我国ASCVD的风险评估，具有ASCVD风险的高血压患者在降压治疗的同时，联合他汀或血脂康的治疗，对于降低心血管病的风险具有更大的益处。

陈红教授：高血压和高血脂有一个共同的致病通路，即内皮功能障碍，两者合并发生时往往会导致更加严重的后果。就目前而言，高血压合并高血脂非常普遍，所以对于高血压的防治，往往需要关注是否伴有其他危险因素，并进行综合防控。另外，还需要重视的一个问题是高血压合并高血脂的原因所在，目前多认为与胰岛素抵抗有关。胰岛素抵抗使患者更容易出现肥胖和血糖异常，随之而来的往往是代谢紊乱，并逐渐出现血脂异常。这也从另一个角度说明了心血管危险因素综合防控的必要性。除此之外，生活方式的干预也非常重要，需要引起重视。

山缨教授：高血压、高血脂以及高血糖的发生及进展，关键均在于血管内皮细胞的功能障碍，而血压和血脂异常的慢性发展阶段是一个非常隐匿的过程。除此之外，另一个重要机制可能是炎症，2017年公布的CANTOS研究是首个证实单纯抗炎治疗（卡纳单抗）可以减少心血管事件的大型临床试验，这个研究也证实了炎症在ASCVD进程中发挥了重要作用。如果能在疾病早期阶段进行干预，避免血管内皮受损和炎症反应的激活，对于预防心血管不良事件将有更大的获益。

答

Part3：中国高血压患者血压血脂综合管理专家共识解读

山缨教授对中国高血压患者的血压血脂综合管理专家共识进行了解读。《中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识》（以下简称共识）于今年5月正式发表，共识从临床实践出发，对我国高血压患者ASCVD的危险分层、降压降脂目标、药物选择原则以及依从性提高的策略等给出了具体的建议，旨在鼓励临床医师在努力提高降压达标率的同时提高降脂治疗率和达标率，从而降低我国心血管疾病的致残率和致死率。

本共识对高血压患者ASCVD危险分层评估的推荐，主要包括如下方面：

对于年轻中危的患者，本共识建议进行余生ASCVD风险评估，以识别高危个体，提早进行干预，从而降低危险因素累积暴露时长。此外，还需从生活方式进行干预，如严格戒烟、控制体重、不饮酒、规律运动等措施，以达到更好的临床获益。

关于降压降脂目标值，也需按照不同的危险分层，设定不同的目标数值。在具体的降压策略中，SBP≥160 mmHg和/或DBP≥100 mmHg者可立即开始降压药物治疗，血压在140~160/90~100 mmHg者则根据伴或不伴ASCVD史评估危险分层，高危者可立即开始降压药物治疗，中低危者可采取家庭自测血压和动态血压监测密切随访4周，并结合患者的临床症状及意愿，尽早启动降压药物治疗。肾素-血管紧张素系统拮抗剂ACEI和血管紧张素II受体阻滞剂ARB、钙离子通道阻滞剂CCB、利尿剂和β受体阻滞剂均为一线降压药物。

在血脂管理方面，降脂药物选择推荐他汀类、依折麦布、PCSK9 抑制剂(PCSK9i)等类型。除此之外，指南还推荐了血脂康胶囊，主要依据是CCSPS研究结果，中国冠心病患者接受血脂康胶囊（0.6 g/次，2次/d）治疗后，终点事件发生风险显著降低，且高血压亚组人群中的风险降低与总人群一致。

总体而言，关于血压联合血脂管理，所有高血压患者均需尽早进行血脂等各项ASCVD危险因素筛查、定期检测血脂谱，评估个体ASCVD 危险分层，确定降压和降脂目标值。所有ASCVD高危、极高危和超高危的高血压患者，均须立即同时启动降压联合降LDL-C药物治疗，及早实现血压和血脂双达标，并长期维持。只有提高高血压患者降压联合降脂长期治疗的依从性，才能获得ASCVD防控的最大效益。

讨论3

问

李玉明教授：我们看到在共识的血压血脂目标值中，强调不同的危险分层的区分，可以给大家分析下为什么需要关注ASCVD危险分层？

陈红教授：血压和血脂的综合管理，一般需要全面评估危险因素，并根据不同的危险分层来选择治疗策略和具体药物，才能达到更好的临床获益。不同的危险分层，其目标值存在差别。本共识在内科治疗学中已经有非常重大的进展，既与欧洲最前沿的知识和理念保持了一致性，也保持了自身的特色，回答了高血压患者合并血脂异常的一些针对性的临床问题，值得我们进一步学习与研究。

李勇教授：首先我们需要了解的是，关于心血管疾病的危险分层，中国与欧美国家是不一样的。根据中国的流行病学数据统计，高血压在引起动脉粥样硬化等不良心血管事件的危险因素占比较高，但对于血压超过140/90mmHg的人群，立即启动降压治疗是否能够获益还有待讨论。这需要考虑到所带来的卫生经济学负担问题，如同时启动降血脂治疗，则带来的负担将更重。因此，对于高危和极高危的病人，应该优先强化血压血脂管理，而发病风险相对较低，但可能在5-10年发生心血管病事件的病人，提高预防和管理心血管病的能力和效率则更为重要。

山缨教授：血压和血脂管理的目标值是基于大量数据得出的结论，在临床工作中，这不仅有助于医生能够对处于不同心血管病危险分层的高血压患者有一个更好的评估，也有利于患者对自身情况有更清晰的认知。特别是每个高血压的病人都清楚地知道自己需要降压治疗，但对于自己的心血管病风险则处于未明确的状态。如果将明确的ASCVD心血管危险分层明确告知病人，病人了解自己是处于低危、中危、高危、极高危或超高危的水平，可以更好地改善患者的依从性问题，则其控制血压的强度相比一个模糊的概念要更具效果。

答

总结

李玉明教授对本次会议进行了一个高屋建瓴的总结。李教授强调，《共识》虽然已经发布，但更需要去宣传和解读，真正地应用到临床，使患者有更大获益，让血压血脂综合管理的理念逐渐使患者接受。首先，高血压患者需要定期筛查血脂等心血管病的危险因素，不仅要启动降压治疗，更需要综合管理多重危险因素，做到综合达标。其次，不仅要做到“达标”，还要维持“达标”，将高血压、高血脂以及糖尿病等综合管理，持续用药物进行治疗，并在危险分层的基础上，根据不同患者的具体情况制定血压血脂的目标值。最后，临床医生还需要接受超高危的概念，并动员患者来接受这种理念，提高患者的依从性，从而达到治疗目标和长期获益。