中美DTP特药零售市场比较

中国的DTP主要是为新特药提供服务，高度依赖于院内的处方，主营收入来自新上市和上市后未进入医保的药品。而美国的特药药房主要提供新特药服务，但主要收入来自医保和商保覆盖的特药药品。当然，随着医保双通道政策的推行，中国DTP药店获得了更多来自医保的报销，但无论在体量还是支付方的支持上，中国DTP药房还远逊于美国特药药店。

从美国特药药房的特征来看，支付方牢牢控制了处方的流向，不仅有能力将处方从院内导向院外，而且日趋将处方导向在线邮寄和自身拥有的特药药店。只有那些没有PBM的小型支付方或本身是独立的小型PBM才会将处方导向那些独立特药药店。随着大型商保公司和与其有强关联的PBM逐步控制了处方的流向，美国零售药店的集中度日益升高，这对独立特药药店带来了很大的压力。

从美国特药药店排名来看，排名前十的特药药店已经占到市场规模的85%，而在这前十家药店网络中，有5家是与大型商保已经进行了整合，两家是流通商，两家是零售商，一家是特药解决方案提供商。独立的特药药店很难再有大的发展机会，尤其是随着医院大规模的进入特药零售，这对院外的独立特药药店也形成了挤压。

2018年，美国最大的独立特药药店Diplomat不得不出售给联合健康旗下的OptumRx，售价只有3亿美元(含5.6亿美元债务)，而Diplomat在2015年的市值曾经高达30亿美元。Diplomat的陨落主要是其为了扩大自身收入进入PBM领域，但由于收购的小型PBM的体量过小，并不能带来大规模的收入，但却导致大型PBM将其视为竞争对手，从而减少给予Diplomat的处方量。另一方面，小型PBM由于用户数量较小，在药品价格上不如大PBM有优势，在Medicare商业保险计划收紧支付的情况下很可能亏损。Diplomat收购的两家公司就存在这个问题，Medicare D合同的亏损达到了2亿美元。

另一方面，Diplomat也在尽力提高毛利，这主要是绕过流通商直接和药企进行交易，从而提高自身在药价上的竞争力。不过，由于Diplomat体量的关系，即使与药企直接谈判，也难以获得其他大型PBM那样的折扣，这导致其平均处方价格和毛利在2017年之后落入了个位数，再以难现之前的双位数高增长。

最后，Diplomat面临药企限制药店网络的挑战。为了维持自身的高价和加强对特药使用的控制，美国药企将一个高价药的供应网络设置成窄网络，这对独立药店形成了压力，一旦拿不到网络许可，就无法销售这一药品。在与大型药店网络的竞争中，Diplomat这样的独立药店的竞争力并不强。

因此，受到美国高度集中的PBM市场的推动，美国特药药房的市场也高度集中，依托自身体量的优势，大型特药药店在药品准入、价格和处方流向上都已经利益最大化了，这使得美国特药零售市场高度寡头化。不过，毕竟美国是商保和医保并立的市场，市场仍有中小公司的生存空间，独立特药药店仍能占有一席之地，但在市占率上较低，难以与大型特药药店抗衡。随着Diplomat被合并进入大型商保体系，美国市场再难有大型独立特药药店能对市场进行挑战。

如果回到中国市场来看，由于缺乏大型PBM控盘，市场的碎片化特征比较明显，主要的竞争优势在于和医院的关系。由于中国特药零售依附于医院的模式，流通商才是市场的主力，而非保险公司或大型零售药店。由于大型流通商与医院已经建立了较为紧密的合作关系，通过开设院边店的模式与医院加深合作是水到渠成，这从大型特药药店的数量可以看出，超过100家DTP药店的只有老百姓是零售药店，其余全部是流通商，且流通商拥有的DTP药店的单店收入都远高于零售药店或其他机构开设的DTP药店。

除了碎片化之外，中国DTP药店还有三个特征：毛利较低、总体市场规模仍然很小、支付方是双刃剑。

首先，中国DTP药房毛利较低，与美国的特药药房相比相差较大，这主要是受制于药价。中美两国的特药药店的毛利率虽然相差不大，都落入了个位数，比如2018年，Diplomat的毛利率为6%，而同期国内大部分DTP药房的毛利率普遍在3-8%之间。但由于美国的特药价格极其昂贵，这导致两者之间的毛利金额差异较大。而且，中国药店的药师无法得到政府支付的配药费。因此，中国DTP药房的主要利润来药企的折价，这就回到了和美国一样的以量换价的模式，有利于大型DTP连锁药店。所以，毛利金额较薄，又缺乏配药费这两点导致中国DTP药店的净利普遍不佳。而由于缺乏体量的优势，很多中小型DTP药店都是亏损的。

其次，DTP市场规模仍然较小。虽然中国市场的特药市场增长较快，而且随着老龄化的加剧，未来市场潜力巨大，但由于中国是医保全覆盖的体系，特药很难出现美国那样的高价，整体市场规模也难以与美国比肩。第一，中国医保缴纳水平较低，占人口绝大多数的城乡居民医保的人均年缴纳保费只有800元人民币，这导致医保对高价药的覆盖能力不高，如果要进入医保，势必要大幅降价。第二，中国药企的模仿能力较强，一旦高价药专利过期，仿制药上市后势必推动价格战，这也将进一步压低药价。第三，考虑到中国市场的实际消费能力有限，如果固守医保外的自费市场，很难真正做出市场规模，只能在单品上维持中小规模。

因此，中国DTP市场如果主要收入来自医保，由于药价不高，很难快速推高收入，且医院仍是特药销售的主要场景，院外只是补充，很难真正做大规模。而如果主要收入来自自费病人，药价虽然能维持高位，但除了独家品种，其他品种仍然避免不了价格战，最终还是要靠跑量来推高收入，这对中小药店的压力较大。

最后，支付方是中国DTP药店的双刃剑。与美国主要依靠医保和商保来推动特药销售不同，中国DTP药店目前主要依赖自费药发展。随着医保覆盖更多的特药和双通道政策的推行，DTP药店可获得一定的增量。但是，由于院内药品实施零差价，双通道药品无法获得药价差，而且药店也无法获得配药费，这导致DTP药店只能将其作为引流产品做大收入，无法产生任何利润。而且，一旦药企给予药店折价，相同品种在院内就面临第二年降价的挑战。

因此，支付方对中国DTP药店是双刃剑，虽然获得了医保覆盖，但如果没有药价差，这些产品只能做大营收而无法产生利润。而且，特药药店本质是中国医院的补充渠道而不是主力，这与美国是完全两回事。

当然，受到市场需求的推动，DTP药房在中国仍将获得持续快速的发展，但不宜将其直接和美国对标，而是和日本等医保为主国家进行对标比较合适。从日本市场来看，专门的特药药店并不是市场发展的主流，主要是在大型处方调剂药店之间展开竞争，核心是为大学医院和公立医院提供相关服务。考虑到日本处方大部分外流，且药店能获取配药费，中国市场的DTP药店的市占率和规模也要比日本市场逊色很多。