再谈带状疱疹的规范化治疗

01

抗病毒治疗――时机、种类和剂量

常见误区：

发病7天后就诊仍然给予抗病毒治疗

输液比口服药效果好

口服盐酸伐昔洛韦和泛昔洛韦剂量不足

选择更昔洛韦或膦甲酸钠抗病毒治疗

早期、足量抗病毒治疗在带状疱疹的治疗中至关重要，有效的抗病毒治疗可加快皮损和急性神经炎的消退。因此，抗病毒治疗的目标是：

降低急性神经炎相关疼痛的严重程度和持续时间

促进皮损更快愈合

预防新皮损的形成

减少病毒排出以降低传播的风险

预防后遗神经痛

给药时机

对于出现临床症状72小时内就诊的无并发症带状疱疹患者，给予抗病毒治疗可以最大限度发挥其潜在益处。

如果皮损出现时间已超过72小时， 但仍有新的皮损出现，也建议给予抗病毒治疗，因为这提示仍有病毒复制。

对于皮损出现已超过72小时，且已开始结痂的患者，抗病毒治疗的作用可能很小。

药物选择

核苷类似物阿昔洛韦、伐昔洛韦、溴夫定和泛昔洛韦是治疗带状疱疹优选的抗病毒药物。口服抗病毒治疗通常足够用作无并发症带状疱疹的初始治疗，除非患者有并发症证据，如急性视网膜坏死和脑炎。优选伐昔洛韦或泛昔洛韦，而不是阿昔洛韦，因为前两种药物所需的给药频率更低。

更昔洛韦则主要针对巨细胞病毒感染，且常发生免疫抑制、白细胞减少等不良反应，常规用于带状疱疹治疗不合理。磷甲酸钠主要针对耐药的水痘带状疱疹病毒（VZV），而VZV罕见产生耐药，因此常规使用磷甲酸钠治疗带状疱疹显然也缺乏合理性。

药物剂量

由于VZV对常用的核苷类似物抗病毒药敏感性比HSV低2～10倍，因此不能用抗单纯疱疹病毒感染的剂量治疗带状疱疹。常用抗病毒药治疗带状疱疹的剂量推荐如下：

伐昔洛韦：1000mg，一日3次，持续7日

泛昔洛韦：500 mg，一日3次，持续7日

溴夫定：125mg，一日1次，持续7日

阿昔洛韦：800mg，一日5次，持续7日

阿昔洛韦及其类似物的清除依赖于肾功能，因此在中至重度肾功能不全时需要调整剂量，但是老年人和中重度肾功能不全患者可使用常规剂量溴夫定。需要注意的是溴夫定代谢产物可使5-氟尿嘧啶类药物毒性增加，甚至发生致死性毒性反应，故不能与此类药物合用。

02

神经痛的治疗策略

急性期神经痛

有效抗病毒治疗可缓解急性神经炎和疼痛。

轻度疼痛可选择对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药如布洛芬。

对于影响睡眠的中至重度疼痛，治疗选择取决于患者的共患病、合并用药、疼痛强度和治疗意愿，包括：使用短效阿片类药物，比如羟考酮或复方的氨酚羟考酮，或者10-14日逐渐减量的口服泼尼松治疗(起始剂量为60mg/d，同时给予抗病毒治疗)。若短效阿片类或泼尼松治疗不成功，可采用带状疱疹后神经痛的治疗方案(如，加巴喷丁或三环类抗抑郁药、神经阻滞麻醉)。

后遗神经痛

治疗带状疱疹后遗神经痛（PHN）的首选药物通常为加巴喷丁、普瑞巴林和三环类抗抑郁药（TCA）如阿米替林。

轻中度局部疼痛的患者，若其不希望使用加巴喷丁、普瑞巴林或TCA进行全身性治疗，建议局部用辣椒碱。然而，局部用辣椒碱的耐受性常较差，可替换为局部用利多卡因。

对于大多数中至重度PHN患者，建议初始治疗使用加巴喷丁或普瑞巴林，肾功能不全者应避免。如果疗效不足或不耐受，建议使用TCA。对高龄、心脏病、癫痫或青光眼患者应避免使用TCA。

阿片类药物可作为以上治疗疗效不足时的二线选择，但存在生理依赖、耐受、成瘾和用药过量的风险。

在上述措施没有效果的情况下，对于除三叉神经外的其他神经受累的PHN患者，鞘内注射糖皮质激素可能是一个合理的选择。

肉毒毒素注射用于PHN尚未得到充分研究，但现有证据提示有效，在常规治疗无效的病例值得尝试。

03

特殊人群带状疱疹的治疗

孕妇

妊娠期VZV初次感染引发的水痘对母亲和胎儿的健康具有严重影响，妊娠期水痘性肺炎可能特别严重，母亲感染可能导致具有恶劣后果的先天性畸形。但伏VZV的内源性再激活导致局限性皮肤感染，表现为带状疱疹，与先天性水痘综合征的显著风险无关。

对于有早期带状疱疹的妊娠女性，无论皮损数量多少，都建议治疗，以加快皮损愈合，减轻疼痛并缩短疼痛持续时间。然而，目前并没有证据表明妊娠女性发生并发症的风险增加，也有一些专家建议仅治疗有严重带状疱疹皮疹(如，皮损>50处)的妊娠女性和有急性神经炎的妊娠女性。

一般来说，优选口服阿昔洛韦(800mg，一日5次)，而不是其他抗病毒药物，这是因为口服阿昔洛韦在妊娠女性中的使用经验最丰富。尽管目前尚无临床试验评估特异性抗病毒药物在妊娠期带状疱疹感染女性中的应用，但阿昔洛韦在单纯疱疹感染和水痘肺炎中的经验提示该药物在妊娠期使用是安全的。

免疫缺陷

所有免疫功能低下的患者发生带状疱疹后都应启用抗病毒治疗，即使症状出现的时间已超过72小时。对于免疫功能严重低下的患者(如器官移植受者)，迅速启动治疗尤为重要。对于免疫功能低下的播散性带状疱疹患者，应住院接受静脉阿昔洛韦治疗。

04

免疫调节剂没有必要

由于带状疱疹好发于熬夜、疲劳等抵抗力低下时，人们常认为“提高免疫力”有助于治疗。常见的处方是一些免疫调节剂如干扰素、转移因子、胸腺肽、卡介苗多糖核酸等，事实上这些药物用于带状疱疹的辅助治疗缺乏理论和临床研究有效性证据。

由于带状疱疹发病的基础是针对VZV的特异性细胞免疫功能低下，一旦发病，病毒复制产生疱疹的同时，可快速有效地激发免疫正常宿主的特异性细胞免疫，这已足够使机体得到保护。滥用免疫调节剂，不仅无明确疗效，甚至有可能产生一些不良反应，且增加患者的经济负担。

05

关于复发

免疫功能正常者极少出现临床带状疱疹复发。一项回顾性研究纳入了5180例年龄大于60岁的患者，其未进行免疫接种且既往4年内曾患带状疱疹，平均4.5年的病历回顾随访发现，仅有25例确诊复发。同一患者出现3次及以上的复发十分罕见。

然而，免疫低下者较常出现复发。一项针对HIV感染者(平均41岁)的研究发现，239例患者出现了282次带状疱疹发作。其中158次为新发，124次为复发。

此外，不位于口、生殖器的单纯疱疹复发可能被误诊为带状疱疹复发，导致带状疱疹的复发率被夸大。因此考虑复发性带状疱疹时，需进行病毒培养或其他检测(如抗原或DNA检测)。

参考文献

1. Uptodate 免疫功能正常宿主带状疱疹的治疗/妊娠期水痘-带状疱疹病毒感染/水痘-带状疱疹病毒感染引起的带状疱疹

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4. European consensus-based (S2k) Guideline on the Management of Herpes Zoster - guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), Part 2: Treatment.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(1):20-29.