试析王旭高 章次公瘾疹案各一例

　　瘾疹是常见的病证，笔者“众里寻他千百度”，分别从《增评柳选四家医案》及《章次公医案》中，选出王旭高(案一)、章次公(案二)治验各一例，就其证治及原书的评按略加演绎，以明其旨要，未必允当，聊供参阅。

　　案一

　　原文：周身碎痒而痛，似疥瘰状，心中烦热，肤上出脓水，证属肺风。

　　马勃象贝母荆芥黄芩杭菊蒺藜(炒)

　　诒(柳宝诒)按：此湿热走于血分之病，当兼疏血络，拟加归须、丹皮、赤芍、忍冬藤、浮萍、细生地。

　　邓(邓养初)评：此风、火、湿三气为患，如防风己、羚羊角亦堪加入。

　　孙(孙梓文)评：痒痛，地肤子、连翘为必用之品。

　　按照现代一些内科学的分类，此证属于“瘾疹”的范围。瘾疹以皮肤出现红色或白色的疹块、瘙痒为特征，常遇风即发，时隐时现，如风疹块;亦有搔破后脂水淋漓，反复发作者，如湿疹。《诸病源候论》所称的“风㾦㿔”，“状如麻豆，甚者渐大，搔之成疮”，根脚坚硬，堆垒成块，融连成片，虽然属之瘾疹，但毕竟与瘾疹“隐隐然在皮肤之间”(《丹溪心法》)有异，且证情有轻重之别，不可不辨。由是观之，王氏此案“似疥瘰状”(按：这里的“瘰”，不作“瘰疬”解。《诸病源候论》：“疮初生之状，匝匝起，初结瘰，小者如黍粟，大者如麻豆。”《康熙字典》言瘰“一曰疥病”。均可证之。)实即“风㾦㿔”之候。

　　《素问》即有“隐轸”之名，《金匮要略》有“风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒”之说，风动则痒，无风不痒，可见风是主因。明代医家吴崑另伸一义，说“无热不癍，无湿不疹”(《医方考》)，指出“湿”是瘾疹发病的重要因素，值得注意。联系到此证，柳宝诒称是“湿热走于血分”，邓养初认为系“风、火、湿三气为患”，所见大致不差。审察外因，瘾疹多由风寒湿热之邪外侵，搏于肌肤腠理之间而发病。肺主皮毛，阳明主肌肉，故瘾疹多从肺、胃论治。王氏说此证属“肺风”，“肺风”是旧名词(见《素问·风论》)，此则赋予新的涵义，殆指肺经风毒而言。现代所称的花粉过敏引发的瘾疹，亦当从肺经论治。

　　观其处方用药，首列马勃，发人深思。马勃轻虚，能入肺经以解毒热，并可散结。《名医别录》称其主“恶疮马疥”，治恶疮不仅内服，还可作外敷之用。马疥乃疥疮之一种，“皮肉隐嶙起，作根墌，搔之不知痛”(《诸病源候论》)。前人认为疥疮“总由各经蕴毒，日久生火，兼受风湿化生斯疾，或传染而生”(《医宗金鉴·外科心法要诀》)。马勃并非杀灭疥虫之品，其所以治马疥，化解热毒治其本也。此证亦非疥疮，但“似疥瘰状”，与“隐嶙”(突起貌)颇相仿佛，且“肤上出脓水”，与“恶疮”相距不远，正可借马勃由肺达表之力清化毒热，祛除肤上脓水，化腐生新。试想王氏若非学博思深，洞明《别录》及诸家之意，焉能触机即发，取马勃作此证之主药?再看其用象贝母(浙贝母)亦妙，此物能清肺化痰，解毒散结，并可消痈愈疡，信其可助马勃消㾦㿔之硬结。荆芥能祛风散瘀、发散郁火;黄芩能去“表里风热”(张璐语)，与荆芥并用，清中兼散，消疹止痒;菊花、蒺藜祛肺、肝之风热，益增荆、芩祛风止痒之功。此方用药简练，学者尽可从中领悟制方遣药高超之技巧。

　　观三家的评按，柳氏认为此证当“兼疏血络”，并加入归须、丹皮、浮萍、生地诸品凉血消风，泛泛而论，落入俗套，无甚深意。邓氏从风、火、湿三气为患着眼，称可加入防风、防己、羚羊角，但疮上已出脓水，营中热毒炽盛，祛风湿之品难切肯綮。羚羊角确是治风疹顽痒之效药，于此证亦非的对之品。倒是孙梓文称“痒痛，地肤子、连翘为必用之品”，是经验有得之言。盖“诸痛痒疮，皆属于心”，连翘清心除烦，消痈散结，瘾疹痒而兼痛者，正可择用。地肤子则是清利湿热、祛皮肤湿疹之效药。孙氏之见，平正可取。

　　案二

　　原文：舒幼。湿疹一身皆是，痒不可耐，口糜。凡皮肤病，用药清其肠胃，一也;局部保持清洁，二也。

　　苦参3克，地肤子3克，苍术3克，黄柏3克，牛膝5克，苡仁18克，萆薢6克，冬瓜子皮各6克，银花6克，山栀皮9克。

　　上列王旭高案示人瘾疹因风毒外侵，当从肺经论治之法，章次公此案则强调瘾疹当注重“清其肠胃”，亦即从阳明论治，二案义可互发。循此用药，可得瘾疹证治之大凡。

　　推究瘾疹的病因，亦有因过食膏粱厚味，或鱼、虾、螃蟹等物，致使胃肠积热，怫郁于皮毛腠理而致者。明代医家戴原礼还发现，有人“食鸡及獐鱼动风等物”则“发丹”，称其为“脾风”，用藿香正气散“屡试应验”(《证治要诀》)。发丹即发疹，其说与现代所称的食物过敏相似，而用芳香药醒脾辟秽亦很有见地。关于疹发的途径，宋代医家张杲从稚子发疹“必先腹痛”，悟出“疹子先自肠胃中出，然后发于外”(《医说》)是一大创见。凡此，均佐证了瘾疹从阳明论治的重要性。此案为湿疹，瘙痒难耐，搔破后流脂水，继之结痂，痂破后㾦㿔再起，反反复复，缠绵难愈，且湿性下趋，见于下肢者为患更甚。胃肠为湿热滋生之处，故为证治之要点。此案点出证兼口糜，口糜乃口腔溃烂或满口赤烂如糜粥状，为胃肠积热化火酿毒上熏口腔之征。湿疹见此，更强化了“清其肠胃”的重要性。方用四妙丸(苍术、黄柏、苡仁、牛膝)加味，取苍术强脾泄浊，以化湿毒;黄柏清湿中之热，以化热毒;特别是黄柏可用于心脾积热上熏的口舌生疮，有助于消弭口糜;苦参能祛血中湿热，热去则风息，风息则痒止，是消疹止痒常用之品;萆薢入阳明祛浊分清，能祛肌腠之湿邪，从而控制渗出，配合黄柏、地肤子尤善疗下肢湿疹，案中更增入苡仁、冬瓜子皮和脾渗湿之品，益以牛膝达下，其功更著。山栀清解肌热，发散郁火，疹色殷红多兼火化，为选用此药之指征;金银花凉营解毒，有助于控制感染。综观全方，以苦泄为主，参以芳化、淡渗，清其肠胃其功不虚。章次公还提出治疗皮肤病当“局部保持清洁”，特别是搔抓容易引发感染，致使病情增重，临证屡见不鲜，不可不加注意。

　　合而观之，上列二案均简洁精当，王氏案为传统中医的本色，用药轻灵，意蕴宏深，辨证的关键处一字一义耐人寻味。章次公亦立足于传统，采前人经验的精华为我所用，用全新的学术语言加以表述，开创风气，昭示来兹。(朱步先 江苏省南通市章朱学派传承研究室)