咳嗽时遗尿 压力性尿失禁 方用辛润理肺汤苓桂术甘汤加减

　　咳嗽时遗尿，西医属压力性尿失禁。压力性尿失禁(SUI)被国际尿失禁协会定义为在用力、劳累、咳嗽或打喷嚏时不自主漏尿。成年妇女SUI发病率居高不下，且随年龄的增加而明显提高，农村地区的发病率明显高于城市地区。我国20岁以上成年女性的SUI发病率高达12.4%，在湖北省贫困山区绝经后妇女的SUI患病率甚至达到33.2%。SUI极大地影响了妇女的社交生活，甚至造成社会孤立，是女性产后及围绝经期抑郁症的重要原因。

　　咳则遗尿，中医属《素问·咳论》所论“六腑咳”之“膀胱咳”，该篇首次提出膀胱咳，曰：“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”但《黄帝内经》中未提出具体治则及方药。宋代《圣济总录》首载治疗膀胱咳的方剂人参散，明代《玉机微义》中首载茯苓甘草汤主治膀胱腑发咳，清代张璐《张氏医通》云：“膀胱咳，五苓散加人参。”明代方隅《医林绳墨》载：“妇人咳嗽而溺出者，宜生脉散加归、术、柴、黄芩。”清代程钟龄《医学心悟》曰：“咳而遗溺，属膀胱腑，前方(笔者注：止嗽散)加茯苓、半夏。”宋代《校注妇人良方·妇人风痰积饮咳嗽方论第十五》及《济阴纲目》中均载有以六味丸加五味子治疗妇人咳则遗尿的医案。《黄帝内经》认为五脏六腑皆可致咳，所以诊治膀胱咳时，众医家也从多脏入手，并非仅从膀胱论治，足见膀胱咳论治之复杂。史载祥系全国名中医、首都国医名师、中日友好医院中医内科主任医师。现将史载祥治膀胱咳验案一则整理总结如下，以飨同道。

　　魏某，女，37岁，2023年11月9日初诊。主诉：咳嗽5天。患者于5天前出现咳嗽，服养阴清肺口服液、蓝芩口服液疗效欠佳。刻下：咳嗽阵作，咳少量白黏痰，夜咳尤甚，间隔数分钟即咳，咳则遗尿，频频饮水以镇咳，畏寒，胸膺满胀，头痛，无口干、口苦，大便干结。舌暗红，苔白腻，水滑苔，脉弦滑，寸部上冲，双尺不足。

　　辨证：凉燥伤肺，水饮内停。

　　方用辛润理肺汤、苓桂术甘汤加减：桔梗10g，炙甘草10g，炮姜15g，赤芍15g，橘红10g，生姜10g，生麻黄6g，杏仁10g，当归20g，茯苓15g，桂枝10g，生白术60g。5剂，水煎400ml，每日1剂，分2次服用。

　　11月15日二诊：服前方3剂后咳嗽、咳则遗尿已减四成。刻下：咳嗽大减，偶咳数声，偶有极少量白痰，咳则遗尿明显改善，饮频，溲亦多，无咽干、咽痒，胸胀痛已不显，头痛缓解，大便偏干，日1行。效不更方，守前方继续治疗。

　　12月7日随访：咳嗽、咳痰近无，咳则遗尿已除。

　　按该患者发病于秋燥季节，咽痒咳痰少，畏寒，辨证为凉燥伤肺。夜间寒重，故夜咳甚。苔白腻，水滑苔，脉弦滑，此为水饮。发病后服用寒凉伤中药物，苔白腻、水滑，为中焦脾阳受损、痰饮内生。胸膺满胀，为饮在心下、上焦水道不利。咳则遗尿，为下焦水道不利。四诊合参，辨证为凉燥伤肺、水饮内停。故史载祥以全国著名中医学家丁光迪的辛润理肺汤为主方，该方由三拗汤合桔梗、佛耳草、橘红、当归、炮姜、生姜组成，主治凉燥束肺、气逆干咳，症见干咳无痰，喉中燥痒，痒甚咳甚，晨晚为剧，甚时咳则遗尿，胸膺隐痛，咳声嘶急，或见咯血。舌净，苔薄，有津，脉细或弦。丁光迪指出应用本方的辨证关键为虽为干咳，但绝无燥热伤阴之征，舌净苔薄，不糙不腻，有津液敷布，脉细或弦，而无数象。该患者兼见苔白腻、水滑苔，脉弦滑，双尺不足，辨病机为水液代谢失调。史载祥认为五苓散与苓桂术甘汤均为调整水液代谢方剂，五苓散更适用于阳虚所致气化不利，更助分消，苓桂术甘汤主水道不利，可同调心、肺、脾，从整体上通调水液代谢，既可用于痰饮咳嗽，又可用于心功能不全。患者为中年女性，就诊前口服养阴清肺口服液、蓝芩口服液等寒凉伤中阳之药，症见饮停心下之胸膺满胀，双尺脉弱为肾不足，故以苓桂术甘汤调整多脏腑水液代谢。

　　二方合用，既有辛散，又有温润，燥湿并治，通调水道，水精四布，五经并行，咳遗均止。(刘莹莹 杨萍 北京市朝阳区中医医院)