子宫脱垂 夏斌辨治阴挺经验

　　阴挺，西医称子宫脱垂，是指妇女子宫从正常位置沿阴道下垂，甚至脱出阴户之外，或阴道壁膨出。该病是妇科常见病、多发病，严重影响妇女身心健康。重庆市名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师夏斌辨治阴挺病疗效较佳。笔者跟师学习，获益匪浅，现总结介绍其辨治阴挺经验如下。

　　病因病机

　　该病病因病机有以下3个方面。

　　一为脾虚气陷。若素体虚弱，中气不足;或分娩损伤，冲任不固;或产后病后，伤及于脾，致使脾失升清，中气下陷，提举无力，于是发为阴挺之病。正如《景岳全书·妇人规》说：“妇人阴中突出如菌如芝，或挺出数寸，谓之阴挺。此或因胞络伤损，或因分娩过劳，或因郁热下坠，或因气虚下脱……”

　　二为肾虚不固。倘先天不足，肾精亏虚，或年老体弱，肾气不固，或房劳多产，伤及于肾，致使肾失固摄，胞络虚惫，系胞无力，亦可发为阴挺之病。如《诸病源候论·妇人杂病诸侯》记载：“胞络伤损，子脏虚冷，气下冲，则令阴挺出，谓之下脱。亦有因产而用力偃气，而阴下脱者。诊其少阴脉浮动，浮则为虚，动则为悸，故令下脱也。”

　　三为湿热下注。湿热既可由脏腑失调自内而生，又可由外邪六淫兼夹转化而成。如果湿热下注，伤及带脉、胞络，致令带脉失约，胞络弛纵，难以系胞，即可发为阴挺之病。《傅青主女科·带下》说：“带脉者，所以约束胞胎之系也。带脉无力，则难以提系……”

　　此外，阴挺患者若忽略局部清洁卫生，调护不慎，湿热下注，蕴结成毒，可致脱出的子宫或膨出的阴道壁红肿溃烂，黄水淋沥，带下量多且黄稠味臭，缠绵难愈。

　　辨治经验

　　阴挺的治疗，《医宗金鉴·妇科心法要诀》说：“属热者，必肿痛，小便赤数，宜龙胆泻肝汤;属虚者，必重坠，小便清长，宜补中益气汤加青皮、栀子。”指出阴挺属湿热者宜清热利湿，属气虚者宜补中益气。《景岳全书·妇人规》说“此证当以升补元气、固涩真阴为主”，强调了气虚下陷之阴挺要治以益气升提，肾虚滑脱之阴挺要治以补肾固脱。

　　阴挺除内服药物治疗外，还有手术、针灸、外用药治疗等措施，然内服药治疗，总以虚则补之、实则泻之、陷者举之、脱者固之为总则。

　　夏斌在临床中常运用补中益气汤合四妙丸随证加减，治疗肾虚湿热、中气下陷之阴挺病，疗效较佳。补中益气汤出自《脾胃论》，原为脾虚、气虚、气虚下陷等证而设，由黄芪、人参、茯苓、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、炙甘草组成，具有补中益气、升阳举陷之功。四妙丸(录自《成方便读》)，原为湿热下注、两足麻痿肿痛等证而设，由川黄柏、苍术、薏苡仁、怀牛膝组成，具有清热利湿、健脾补肾之功。

　　典型医案

　　黄某，女，54岁，退休工人。既往有慢性胃炎、腰椎滑脱病史。因“反复腰痛腹胀，子宫脱垂2年”于2023年5月8日就诊。患者2年前无明显诱因出现腰痛腹胀、子宫脱出，诊断为子宫脱垂，经治疗亦反复发作。刻下：腰骶疼痛，左下腹胀满，子宫脱出，排便时用力则子宫脱出加重，难以回缩，平素易感外邪，大便成形，每日3次，小便不畅。舌暗红，苔薄黄，脉沉缓。体格检查：血压128/88mmHg，双肺呼吸音清晰，心率81次/分，律齐，腹软，双下肢无浮肿。

　　诊断：西医诊断为Ⅱ度子宫脱垂，中医诊断为阴挺(肾虚湿热，中气下陷)。

　　治法：清热利湿，补益脾肾。

　　处方用补中益气汤合四妙丸加减：党参15g，麸炒白术15g，当归15g，黄芪30g，升麻10g，北柴胡10g，薏苡仁30g，盐黄柏10g，麸炒苍术10g，麸炒枳实10g，防风10g。7剂，水煎服，分早、中、晚3次温服。嘱患者劳逸结合，慎防感冒，饮食清淡而富于营养，不宜进食过咸、过甜、过于油腻等助湿碍脾之物。

　　二诊：腰骶疼痛好转，左下腹胀满减轻，子宫脱出明显回缩，大便成形，每日2~3次，小便不畅。舌暗红，苔薄黄，脉沉缓。效不更方，药用上方去党参加人参10g。7剂，煎服法同前。生活调理、饮食宜忌同前，并嘱忌食萝卜，以免影响人参疗效。

　　按患者既往有慢性胃炎、腰椎滑脱病史，可见脾肾亏虚早已存在。“胞络者，系于肾”。脾为后天之本，其气主升。带脉环身一周，约束诸经。今肾虚日久，损及胞络;脾气素虚，中气下陷;湿热内蕴，带脉失约，导致脾肾、带脉摄纳不力，升举无能，难以系胞，故病发子宫脱出。

　　脾属土，肝属木，脾气虚弱，肝必乘之，肝脾不调，气机壅滞，运化失常，故左下腹胀满，大便每日3次。脾肾两虚，湿邪内生，湿郁化热，湿热合邪，着于腰骶，痹阻筋脉，故腰骶疼痛。子宫脱出，调护不慎，湿热下注，蕴结膀胱，气化不利，故小便不畅。脾气素虚，母病及子，肺气虚弱，卫表不固，所以易感外邪。舌暗红，苔薄黄，脉沉缓，均为肾虚湿热、中气下陷之象。

　　本案病机为虚实夹杂、本虚标实，本虚在于脾肾两虚，标实在于湿热下注。主要病因病机可以概括为肾虚湿热，中气下陷。治疗既须补益脾肾，又必清利湿热。故初诊方选补中益气汤合四妙丸加减治疗，共奏清热利湿、补益脾肾之功。二诊腰骶疼痛好转，左下腹胀满减轻，子宫脱出明显回缩。考虑到患者久病不复，脾肾两虚，元气亏损尤甚，故于初诊处方去党参，改用人参大补元气，健脾调中，脾肾两补，其余药味不变，照旧施与，取药7剂，煎法服法同前。生活调理、饮食宜忌同前，并嘱忌食萝卜，以免影响人参疗效。(张攀 重庆市合川区中医院)