骨关节炎临床药物治疗专家共识：药物使用建议

　　骨关节炎(OA)由多种因素引起，可见关节疼痛、关节功能下降，严重影响患者生活质量。OA在老年人群中发病率较高，调查显示，65岁以上膝痛人群中超过50%为OA患者，75岁以上膝痛人群中超过80%为OA患者。

　　近日，中华医学会发布《骨关节炎临床药物治疗专家共识》，提出9条专家共识，并就不同疾病程度/合并症给出具体用药建议，为OA的临床用药提供参考。

　　专家共识

　　早期OA的非药物治疗非常关键，包括健康教育、控制好体重、合理锻炼、自我管理、物理治疗等。

　　外用非甾体抗炎药(NSAIDs)可作为OA早期药物治疗的首选，尤其适用于合并胃肠道疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者，对小关节、肩锁关节、膝关节、肘关节等OA有效。

　　口服NSAIDs适用于中、重度OA患者，推荐使用对胃肠道不良反应小的NSAIDs，但需警惕其心血管不良事件。

　　由于阿片类镇痛剂的不良反应和成瘾性发生率相对较高，不推荐其作为OA镇痛的首选药物。

　　糖皮质激素短期缓解OA肿痛效果显著，但不宜反复多次使用。

　　关节腔内注射玻璃酸钠和医用几丁糖适用于轻、中度OA患者。

　　关节腔内注射富血小板血浆适用于轻、中度OA患者。

　　氨基葡萄糖对有症状的OA患者可选择性使用。

　　在OA用药过程中，遵循能外用不口服、能口服不注射、能注射不手术的原则，依据OA不同程度，进行个体化、阶梯化的系统合理用药治疗(外用>口服>注射>手术)。

　　药物使用建议

　　不同疾病程度

　　1.无症状/偶有轻微症状

　　患者：偶发关节疼痛，可正常进行日常活动，无关节肿胀，无明显畸形。X线片显示关节间隙可疑狭窄，轻微骨赘，K-L分级Ⅰ级(表1)。

　　表1 骨关节炎X线的Kellgren & Lawrence分级(K-L分级)

　　此类患者，以健康教育、功能锻炼、物理治疗等非药物治疗为主。若效果不佳，可局部外用双氯芬酸、布洛芬等NSAIDs类凝胶剂/贴剂。局部用药疗效不佳时，可换用口服镇痛药或联合用药。不建议采用全身镇痛药物治疗。

　　2.轻度

　　患者：经常关节疼痛，基本不影响日常活动，浅表关节偶发肿胀，无明显畸形。X线片显示关节间隙轻度狭窄，有小骨赘，K-L分级Ⅱ级。

　　此类患者，应以药物治疗为主，辅以健康教育、功能锻炼等非药物治疗。治疗药物首选对乙酰氨基酚，若疗效不佳，可换用口服NSAIDs(使用最小有效剂量、尽量缩短用药时间、尽量局部用药)。

　　对于老年患者，宜使用双氯芬酸、吲哚美辛等半衰期较短的NSAIDs;对于有消化道溃疡病史的患者，宜使用选择性COX-2抑制剂。还可联用双醋瑞因、氨基葡萄糖等延缓病情进展类药物和软骨保护剂。不建议口服阿片类药物以及关节腔内注射糖皮质激素。

　　3.中度

　　患者：经常关节疼痛，日常活动受限，浅表关节经常肿胀，可出现畸形。X线片提示关节间隙狭窄明确，有中等量骨赘形成，可出现关节畸形，K-L分级Ⅲ级。

　　此类患者，口服NSAIDs是首选治疗方案，且建议长期用药。若患者出现胃肠道不良反应，可考虑选择性COX-2抑制剂或同时服用PPI类药物。同样建议联用延缓病情进展类药物和软骨保护剂。

　　若患者有关节软骨破坏、半月板撕裂、机械交锁等情况，建议行关节软骨修复术或关节镜检清理术，并进行关节腔内注射玻璃酸钠或医用几丁糖治疗。中、重度疼痛患者慎用关节腔内注射糖皮质激素。不建议中度OA患者口服阿片类药物。

　　4.重度

　　患者：关节疼痛严重，日常活动严重受限，经常出现关节肿胀，严重畸形。X线片显示关节间隙狭窄严重，骨赘形成明显，软骨下骨硬化、囊性变，关节畸形明显，K-L分级Ⅳ级。

　　此类患者，可行关节置换手术，而药物治疗以缓解症状为目的。NSAIDs可作为缓解疼痛的首选药物。不建议长期使用阿片类药物。延缓病情进展类药物、软骨保护剂和糖皮质激素对重度OA的疗效甚微，均不建议使用。

　　合并症

　　1.心血管疾病

　　若患者存在严重心血管疾病或风险，需与心血管内科医生联合诊治，慎用对心血管疾病影响大的药物。选用艾瑞昔布、塞来昔布等心血管事件风险低的NSAIDs，并可使用小剂量阿司匹林加强心血管保护。

　　2.糖尿病

　　OA患者合并2型糖尿病、晚期非酒精性脂肪性肝病、严重脂肪性肝炎时，应慎用对乙酰氨基酚。同时建议糖尿病肾病高危患者慎用口服NSAIDs。

　　3.消化道疾病

　　NSAIDs可引起腹胀、恶心等胃肠道刺激症状，因此建议患者餐后服药，并服用抗酸药或组胺受体拮抗剂缓解症状。推荐使用米索前列醇或PPI(奥美拉唑等)预防高风险患者出现消化道溃疡等严重并发症。

　　除了上述治疗建议外，专家还建议对患者进行定期用药监测，包括安全性评估和有效性评估，例如监测肝肾功能、血压等，并指出应避免同时使用≥2种NSAIDs。对于药物疗效，专家建议用药14 d后疼痛无明显改善，则可换用其他药物。此外，鉴于慢性疼痛可能影响情绪，因此也可为OA患者提高合适的抗焦虑药物。