骨关节炎临床药物治疗专家共识:药物使用建议

  • 2021-08-21 21:13:56    就医网
  • 李明朝
  • 产业

  骨关节炎(OA)由多种因素引起,可见关节疼痛、关节功能下降,严重影响患者生活质量。OA在老年人群中发病率较高,调查显示,65岁以上膝痛人群中超过50%为OA患者,75岁以上膝痛人群中超过80%为OA患者。

  近日,中华医学会发布《骨关节炎临床药物治疗专家共识》,提出9条专家共识,并就不同疾病程度/合并症给出具体用药建议,为OA的临床用药提供参考。

  专家共识

  早期OA的非药物治疗非常关键,包括健康教育、控制好体重、合理锻炼、自我管理、物理治疗等。

  外用非甾体抗炎药(NSAIDs)可作为OA早期药物治疗的首选,尤其适用于合并胃肠道疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者,对小关节、肩锁关节、膝关节、肘关节等OA有效。

  口服NSAIDs适用于中、重度OA患者,推荐使用对胃肠道不良反应小的NSAIDs,但需警惕其心血管不良事件。

  由于阿片类镇痛剂的不良反应和成瘾性发生率相对较高,不推荐其作为OA镇痛的首选药物。

  糖皮质激素短期缓解OA肿痛效果显著,但不宜反复多次使用。

  关节腔内注射玻璃酸钠和医用几丁糖适用于轻、中度OA患者。

  关节腔内注射富血小板血浆适用于轻、中度OA患者。

  氨基葡萄糖对有症状的OA患者可选择性使用。

  在OA用药过程中,遵循能外用不口服、能口服不注射、能注射不手术的原则,依据OA不同程度,进行个体化、阶梯化的系统合理用药治疗(外用>口服>注射>手术)。

  药物使用建议

  不同疾病程度

  1.无症状/偶有轻微症状

  患者:偶发关节疼痛,可正常进行日常活动,无关节肿胀,无明显畸形。X线片显示关节间隙可疑狭窄,轻微骨赘,K-L分级Ⅰ级(表1)。

  表1 骨关节炎X线的Kellgren & Lawrence分级(K-L分级)

  此类患者,以健康教育、功能锻炼、物理治疗等非药物治疗为主。若效果不佳,可局部外用双氯芬酸、布洛芬等NSAIDs类凝胶剂/贴剂。局部用药疗效不佳时,可换用口服镇痛药或联合用药。不建议采用全身镇痛药物治疗。

  2.轻度

  患者:经常关节疼痛,基本不影响日常活动,浅表关节偶发肿胀,无明显畸形。X线片显示关节间隙轻度狭窄,有小骨赘,K-L分级Ⅱ级。

  此类患者,应以药物治疗为主,辅以健康教育、功能锻炼等非药物治疗。治疗药物首选对乙酰氨基酚,若疗效不佳,可换用口服NSAIDs(使用最小有效剂量、尽量缩短用药时间、尽量局部用药)。

  对于老年患者,宜使用双氯芬酸、吲哚美辛等半衰期较短的NSAIDs;对于有消化道溃疡病史的患者,宜使用选择性COX-2抑制剂。还可联用双醋瑞因、氨基葡萄糖等延缓病情进展类药物和软骨保护剂。不建议口服阿片类药物以及关节腔内注射糖皮质激素。

  3.中度

  患者:经常关节疼痛,日常活动受限,浅表关节经常肿胀,可出现畸形。X线片提示关节间隙狭窄明确,有中等量骨赘形成,可出现关节畸形,K-L分级Ⅲ级。

  此类患者,口服NSAIDs是首选治疗方案,且建议长期用药。若患者出现胃肠道不良反应,可考虑选择性COX-2抑制剂或同时服用PPI类药物。同样建议联用延缓病情进展类药物和软骨保护剂。

  若患者有关节软骨破坏、半月板撕裂、机械交锁等情况,建议行关节软骨修复术或关节镜检清理术,并进行关节腔内注射玻璃酸钠或医用几丁糖治疗。中、重度疼痛患者慎用关节腔内注射糖皮质激素。不建议中度OA患者口服阿片类药物。

  4.重度

  患者:关节疼痛严重,日常活动严重受限,经常出现关节肿胀,严重畸形。X线片显示关节间隙狭窄严重,骨赘形成明显,软骨下骨硬化、囊性变,关节畸形明显,K-L分级Ⅳ级。

  此类患者,可行关节置换手术,而药物治疗以缓解症状为目的。NSAIDs可作为缓解疼痛的首选药物。不建议长期使用阿片类药物。延缓病情进展类药物、软骨保护剂和糖皮质激素对重度OA的疗效甚微,均不建议使用。

  合并症

  1.心血管疾病

  若患者存在严重心血管疾病或风险,需与心血管内科医生联合诊治,慎用对心血管疾病影响大的药物。选用艾瑞昔布、塞来昔布等心血管事件风险低的NSAIDs,并可使用小剂量阿司匹林加强心血管保护。

  2.糖尿病

  OA患者合并2型糖尿病、晚期非酒精性脂肪性肝病、严重脂肪性肝炎时,应慎用对乙酰氨基酚。同时建议糖尿病肾病高危患者慎用口服NSAIDs。

  3.消化道疾病

  NSAIDs可引起腹胀、恶心等胃肠道刺激症状,因此建议患者餐后服药,并服用抗酸药或组胺受体拮抗剂缓解症状。推荐使用米索前列醇或PPI(奥美拉唑等)预防高风险患者出现消化道溃疡等严重并发症。

  除了上述治疗建议外,专家还建议对患者进行定期用药监测,包括安全性评估和有效性评估,例如监测肝肾功能、血压等,并指出应避免同时使用≥2种NSAIDs。对于药物疗效,专家建议用药14 d后疼痛无明显改善,则可换用其他药物。此外,鉴于慢性疼痛可能影响情绪,因此也可为OA患者提高合适的抗焦虑药物。

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